Historia clinica en guatemala

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  • Publicado : 28 de febrero de 2011
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1
Historia Clínica
Ficha de Identidad:
Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:
Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de lainfancia:
Alergias:
b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / -
Gestas:
0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos:
0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas:
0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:c.Abuelos paternos:
ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

2
d.Abuelos maternos:
ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NOAlergias:
e.Hermanos:
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
f. Otros familiares:
Conviven en la misma casa:
Enfermedades:
Alergias:
g. COMBE: _ ___________ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ ____
Antecedentes Personales No Patológicos:
Producto de que núm. De gestas:
1
2
3
4
5
Complicaciones durante el embarazo: SI / NO_ ________________ _____ _______ _____ ______
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO_ _________ _______ _____ _______ _____ ______
Exposición a radiación: SI / NO_ _________ _______ _____ _______ _____ _______ _____ ______
Se tomaron ecografías o registros:
SI / NO_ _________ _______ _____ __ Cuantas_ ___________ ___
Hubo sufrimiento fetal: SI / NO_ _________ _______ _____ _______ _____ _______ ___________
Culminación:__ _________ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____
Semanas de gestación: 1____
2____
3____
4_____
Duración del trabajo de parto:____hrs.
____DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesarea:_ ___________ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ ______
Lloro el producto:
SI / NO
Respiración del producto:
NORMAL /ANORMAL
Peso al nacer:_______kg.
Talla:______ cm.
Perímetro cefálico:______ cm.
Ictericia:
SI / NO_ _________ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ ______
Complicaciones neonatales:
SI / NO___________________________________________________
Se dio de alta junto con la madre:
SI / NO ______________________________________________

3
Día de onfalorrexis:____DIAS,
Hubo onfalitis: SI / NO__ _________ _____ _______ _____ ______
a.Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario:__ _________ _______ _____ _______ _____
Inicio de leche:_ _______ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ ___
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio aleche entera o de transición:
Edad de ablactación:_____ meses
Con que se ablacto:__ _________ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ ____
Alimentación actual:_ _________ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ ____
Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso____: SI / NO ___ meses, chupón:____: meses
Inmunizaciones y fechas de estas:
VACUNA
FECHA
VACUNAFECHA
BCG
0
TRIPLE VIRAL (SRP)
1 – 6 años
SABIN 0 2 4 6
ANTISARAMPION
PENTAVALENTE 2 4 6
Td 12 años
DPT
2 – 4 años
HEPATITS B 2 4 6
Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad:__ ___________ _____ _______ _____ _______ _
Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de dentición:__ ___________ _____ _______ _____ _______ _____ _______ _____ _______ ___...
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