Historia clinica formato

1. Ficha de Identificación
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________
Nacionalidad _________________________ Edo. Civil_____________________ Ocupación ___________________________
Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio _________________________________________________________________________Persona responsable ________________________
Religión _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboración _____________

a) Heredo FamiliaresTuberculosis,DiabetesMellitus, Hipertensión,Carcinomas, Cardiopatías,Hepatopatías, Nefropatías,Enf.endocrinas, Enf.Mentales, Epilepsia, Asma,Enf. Hematológicas. | *Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos,padres, hijos, conyuges, hermanos. |
2. Antecedentes

b) Personales PatológicosEnf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea,Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis,Enf. Alérgicas,Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,Transfusiones. | |

c) Personales No patológicosHábitospersonales. baño ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)___________________________________________Tabaquismo (cig/día/años)_________________________________, Alcoholismo (beb/frec)______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación (f/ tipo) _______________________________Deportes (act.Física/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias_______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos___________________________ |

d) Gineco – obstétricosMenarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________FUM ________________...