Historia clinica geriatria

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HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: F.H.A.
Género: Masculino
Edad: 65 años
Lugar de Origen: Chalchihuites, Zac.
Lugar de Residencia: Sn. Antonio de Guadalupe, Chalchihuites, Zac.
Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Analfabeta
Ocupación: Obrero
Religión: Católica
Fecha de Ingreso: 6 de septiembre de 2005
Servicio: Medicina Interna del Hospital General de Durango
Cama:324
Tipo de Interrogatorio: Directo
Fecha de Elaboración: 9 de septiembre de 2005

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelos paternos y maternos finados por causa desconocida.
Padre finado, desconoce la causa.
Madre viva en aparente buen estado de salud.
Tiene 8 hermanos, todos en aparente buen estado de salud.
No tiene hijos.
Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial así comopadecimientos cardiovasculares, reumatológicos, psiquiátricos y neoplásicos en alguno de sus familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitacionales: vive en casa propia, ubicada en zona rural en Chalchihuites, Zacatecas; la construcción es de adobe, con piso de cemento y techo de madera; cuenta con 4 habitaciones, en la que habita con 3 personas.
Cuenta con servicios de aguapotable, luz y con fosa séptica.
Sin hacinamiento ni promiscuidad; no hay mascotas ni dentro ni afuera de la casa.

Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa diario. El cambio de ropa de cama cada semana. Lavado de manos antes y después de ir al baño.
Aseo dental una o dos veces por semana.

Alimentación: Desayuno- a base de huevo y frijoles
Comida: Guisovariados, sopa. Refiere ingesta de carne de res una vez a la semana. 2 a 3 tortillas diarias. Cocina con grasas poliinsaturadas. Refiere consumo de sal moderado.
Cena: Pan y leche.
Por lo anterior concluimos que su alimentación es moderada en cantidad y en calidad.

Pasatiempos y Ejercicios: Negados

Inmunizaciones: Negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSEnfermedades propias de la Infancia: Recuerda haber padecido sarampión sin complicaciones aparentes.

Gonartrosis y artralgias en manos diagnosticado desde hace 3 años con tratamiento a base de antiinflamatorios no esteroideos no especificados. Por otro lado, refiere tos seca de predominio matutino, por tosiduras de largo tiempo de evolución. Niega antecedentes cardiovasculares, endócrinos,psiquiátricos, de enfermedades venéreas, infectocontagiosas o congénitas.

Antecedentes quirúrgicos: Negados
Antecedentes Traumáticos: Fractura en muñeca derecha hace 40 años por accidente automovilístico sin reducción de la misma.
Antecedentes Transfusionales: Negados.
Antecedentes Alérgicos: Negados
Antecedentes neoplásicos: Negados.
Toxicomanías: Tabaquismopositivo a razón de 3 cajetillas diarias desde los 20 años hasta hace 15 días (985, 500 cigarrillos en su vida aproximadamente).
Alcoholismo positivo desde los 20 años a razón de 500 ml a 1 Lt de mezcal o tequila, en forma consuetudinaria, hasta por períodos de 1 mes, hasta la actualidad.
Niega consumo de drogas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace un mes con tos por accesos,intensa, intermitente, emetizante en dos o tres ocasiones, de predominio nocturno, sin modificaciones en relación a la posición, expectoración de moderada a abundante cantidad, alternante entre amarilla y negra, de consistencia viscosa, sin olor característico o presencia de cuerpos extraños; así mismo refiere disnea de mismo tiempo de evolución, de aparición insidiosa y progresiva. Hace 15 días seañade a dicho cuadro clínico hemoptoico, edema ascendente bilateral hasta el nivel de las rodillas y ataque al estado general caracterizado por pérdida de peso no cuantificada y astenia, motivo por el cual fue atendido en clínica periférica durante 8 días, se dio manejo médico no especificado con mejoría parcial y es referido a este hospital para su diagnóstico y tratamiento.

INTERROGATORIO...
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