Caso Clinico Geriatria

Ficha de Identificación

Nombre: C.A.A. Edad: 80 a Sexo: Femenino
Religión: Católica Escolaridad: No escolaridad Estado civil: Viuda
Ocupación: Ama de casa DX Ingreso: Dificultad respiratoria
Fecha de ingreso: 25 Junio 2012 Servicio: Cardiología

Resumen
La paciente refiere que aproximadamente hace 15 días inicio condificultad para respirar sobre todo al acostarse, refiere que al dormir inicia con disnea súbita que la despertaba pero mejoraba a los 5 min, y lo asocio con un dolor en la espalada que se irradiaba al pecho de carácter sordo pero no le da importancia. Con los días aumenta y va a consultar de manera particular lo cual le indica que debe asistir al hospital.

**Antecedentes Personales**
+Alcoholocasional
+Cx Histerectomía (CACU) hace 5 años
+Fx de Fémur hace 3 años
Signos Vitales |
T/A | 133/46 |
FC | 71 |
FR | 18 |
T | 37° |
SpO2 | 100 |

*Antecedente Ginecobtetricos*
+Menorrea 13ª
+Regular
+G 13 A 3 P 10 C 0

**Antecedentes Familiares**
+Hermano CA
+Hijo- DM
**Indicaciones Medicas**
-Dieta papilla a tolerancia
-Sol. Salina0.9% 500cc +40mEq KCL IV en BIC p24/hrs

-Medicamentos-
-Omeprazol 40 mg c/24 hrs
-Enoxoparina 40 mg SC c/24 hrs o heparina 5000 UI c/8hrs
-Levofloxacino 750 mg c/24 hrs IV
-Furosemida 20 mg c/8 hrs IV
-Atorvastatina 40 mg VO c/24 hrs
-NUS c/Atroven 1cc + 3 ABD 20 min c/4 hrs
-NUS c/Pulmicort 1cc + 3 ABD 20 min c/8 hrs
-Espironolactona 25 mg IV c/24 hrs
-Sulfato de Magnesio 1 amp IV c/8hrs
-Digoxina 0.25 mg IV c/24hrs
-Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs
-Metoclopramida 10 mg IV c/8 hrs

-Medidas Generales-
-Rutinas de UCI -Conteo drenaje pleural derecho
-Posición semifowler -O2 puntas nasales
-Control de líquidos -Glicemia c/6 hrs

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISIÓN DE DISCIPLINAS CLÍNICASDepartamento de Enfermería Clínica Integral Aplica
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (MÉTODO CLÍNICO/APRENDIZAJE SIGNIFICATIVO)

Datos significativos agrupados(evidencia) | Identificación del diagnósticoDe enfermería y/o PIJerarquizar entre paréntesis ( ) | Análisis deductivo(patrones o dominios y clases involucrados) |
Dolor | Confort (Dolor )(1) | Dominio 12Clase 1 |
Dificultad pararespirara | Disnea (2) | Domino 3Clase 4 |
TemorAnsiedad | Afrontamiento tolerancia / Estrés (3) | Dominio 9Clase 1 |
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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISIÓN DE DISCIPLINAS CLÍNICAS

Departamento de Enfermería Clínica Integral Aplicada
PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: Dificultad respiratoria
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:Dolor r/c disnea súbita m/p alteración del sueño (00132)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA | FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/O DE LA INTERVENCIÓN |
1.- Administración de medicamentos (2300) | En el manejo del dolor se utilizan analgésicos que actúan en el bloqueo de las prostaglandinas receptoras del dolor, disminuyendo o desapareciendo el mismo. |
a) Vigilar al paciente para determinar la necesidad demedicamentos PRN, si procede. | |
b) Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos esperados de la medicación. | |
c) Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos. | |
d) Observar efectos terapéuticos de la medicación en el pte. | |
2.Monitorizacion de Signos Vitales (6680) | Recoger y analiza losdatos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones, así como para verificar la presencia del dolor con la alteración de los mismos. |
a) Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. | |
b) Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esté acostado, sentado y de...