Historia clinica geriatrica

HISTORIA CLINICA

1. NOMBRE: Carmen Eugenia valegas De Cervantes
2. MOTIVO DE CONSULTA: edema
3. HISTORIA GERONTOLOGICA
A) FICHA PATRONIMICA:
Edad: 72 años raza: mestiza sexo: femenino estado civil: casada Hijos: 4 H:2 M:2
Ocupación: ama de casa instrucción: escuela primaria religión: católica
B) FACTORES SOCIOECONOMICOS :
Ingresos: sus ingresos provienen de la pensiónde su esposo y del dinero que le da uno de sus hijos
C) MACROAMBIENTE: la paciente refiere vivir en el barrio hipódromo del municipio de soledad en donde las calles están pavimentadas pero poco aseadas porque en los alrededores de su vivienda hay muchas aguas estancadas, el transporte público es muy accesible, hay poco comercio cerca a su residencia y el centro de asistencia médicamás cercano es una clínica a tres cuadras de su casa a la que siempre le es fácil acceder, cuentan con líneas telefónicas que ofrecen un buen servicio.
D) MICROAMBIENTE: La paciente refiere vivir junto a su esposo, un hijo con su esposa y un nieto, es una vivienda con buena ventilación, poca humedad y dos baños que siempre se mantienen muy aseados. La paciente comparte la habitación consu esposo.
E) ORGANO DE LOS SENTIDOS:
Audición: normal
Visión: presbicia corregida con lentes
Olfato: normal
Gusto: normal
F) DIA DEL ANCIANO: la paciente despierta todos los días a las 6 AM Y diariamente se encarga de las labores de la casa como limpiar y cocinar , se duerme normalmente a las 8 PM . refiere que come siguiendo la dieta que le aconsejan en el control para diabetesevitando las harinas y las grasas y que come 3 veces al día
G) ADL(KTG) : la paciente refiere bañarse sola, comer sola ,tambien puede transladarse de un lugar a otro sin ayuda de nadie , se viste sola, se higiena sola y por ultimo refiere tener buena continencia esfinteriana
H) IDL(Lawton) : la paciente afirma poder usar el teléfono correctamente para comunicarse con otras personas,también realizar muchos mandados, preparse la comida, lavar su ropa , transportarse sola, ser responsable con su medicación y también que sigue siendo hábil con el dinero.
4. HISTORIA GERIATRICA
A) enfermedad actual: paciente femenina de 72 años de edad quien consulta a urgencias refiriendo cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por la aparición de edema, calor y dolor enpie derecho, niega haber tenido fiebre
b) antecedentes patológicos: diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años
c) antecedentes quirúrgicos: cesárea
d) antecedentes traumatológicos: niega
e) antecedentes familiares: su mama y dos hermanas sufrían de DBM tipo 2
F) ANTECEDENTES alergicos: penicilina
G) antecedentes toxicológicos: fumo por 40 años 8 cigarrillos al día
H) revisiónpor sistemas: niega polidipsia, niega fiebre, niega polifagia, niega poliuria
Afirma Dolor y Parestesias de predominio nocturno en miembros inferiores,
I) droga terapia actual: glibenclamida 5 mg cada 8 horas, metformina 850 mg por dia
5. EXAMEN FISICO
a) impresión general: Paciente en decúbito dorsal, alerta orientado en persona, tiempo y lugar, su edad somática corresponde a su edadcronológica y se observa buen estado musculonutricional.
b) Piel y anexos: piel áspera, color morena, reseca, sin erupciones. Sin presencia de nevos, manchas ni comedones en rostro y cráneo.
C) cabeza y cuello: Paciente normocefálico sin presencia de lesiones, pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; Cejas y pestañas bien implantadas sin descamaciones, mucosa oral semiseca. CuelloSin limitaciones de la movilidad, sin desviación de tráquea. La glándula tiroides no visible ni palpable, no hay presencia de masas y adenomegalias, no se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitación yugular.
d) cardiovascular: Área precordial sin depresiones, protrusiones o pulsaciones anormales, con punto de máximo impulso visible hacia el quinto espacio intercostal izquierdo línea...