HISTORIA CLINICA GRUPO D

HISTORIA CLINICA GRUPO D
NOMBRE: V.V.S
EDAD: 4 años y 2 días
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1054876245
EPS: salud total
NATURAL DE: Manizales, Caldas
PROCEDENCIA: Manizales, Caldas
ESCOLARIDAD: jardín
TELEFONO: 8707110
DIRECCIÓN: Cra 44ª # 10-52, barrio panorama
RELIGIÓN: familia católica
ACOMPAÑANTE E INFORMANTE: María Clemencia Posada (abuela paterna)
CONFIABILIDAD: Buena
NOMBRE DELREGISTRADOR: Grupo D
HORA: 4.30 pm
FECHA: 06/marzo/2015
LUGAR: Habitación 206 A, hospitalización.


MOTIVO DE CONSULTA: “ronchitas en las piernas”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 4 años de edad, quien acompañada de su madre consulta el domingo en la noche a urgencias de salud total por aparición de lesiones polimórficas en piel de miembros inferiores, algunas purpuricas, otras maculares, nodulares y coninicio de ulceración en algunas lesiones del miembro inferior izquierdo, asociado a edema de miembros inferiores, dolor abdominal y vomito de contenido alimentario, cuadro que inicio ese mismo día en la mañana. El medico de turno considera el cuadro compatible con una vasculitis y le ordena un cuadro hemático, los resultados salen dentro de los parámetros normales según el familiar de la menor (nohay reporte escrito de los resultados) es dada de alta con manejo ambulatorio de acetaminofén. Vuelve a consultar el miércoles 4 de marzo por empeoramiento del cuadro clínico, aumento de las lesiones en piel que ahora también se presentan en miembros superiores de características maculares, nodulares, aumento en la intensidad del dolor abdominal y vómito, dolor articular y edema que impiden lamarcha normal de la paciente. Además de tos de 15 días de evolución por la que la paciente no había sido traída a consulta. La institución decide remitirla al hospital infantil Rafael Henao Toro para consulta pediátrica, el pediatra de turno hospitaliza a la menor por cuadro de vasculitis para continuar estudios.se solicita cuadro hemático y parcial de orina, se ordena dieta corriente y se trata conacetaminofén suspensión 150 mg/ 5cc, dar 11cc V.O cada 6 hras y prednisolona tab 50 mg, se da 25 mg V.O al dia y toma de signos cada 6 hras.


Antecedentes personales:
Hija de madre de 37 años G:2 P:2 V:2, producto del segundo embarazo, sin complicaciones, parto vaginal.
Peso al nacer: 3.600 Talla: 50 cm P.C: 33 cm
Leche materna: hasta los 6 meses
Patológicos: bronquiolitis 30 días de nacida, 3episodios de otitis.
Quirúrgicos: cirugía de adenoides y tubos ventilatorios hace 2 años
Traumáticos: no refiere
Otras hospitalizaciones: no refiere
Inmunológicos: PAI completo
Alérgicos: no refiere.
Antecedentes familiares:
padre: HTA
abuelo paterno: HTA
abuela materna: HTA
RH: A+
Antecedentes sociales:
Vive en una casa con sus padres y uno de sus hermanos, cuenta con todos los serviciosbásicos, no tienen mascotas y asiste a jardín desde los 12 meses.
REVISON POR SISTEMAS:
Piel: no refiere antecedentes.
Órganos de los sentidos: no refiere alteraciones visuales, del gusto u olfatorias, tuvo 3 episodios de otitis.
Cabeza y cuello: no refiere antecedentes.
Sistema cardiaco: no refiere antecedentes
Sistema respiratorio: episodios gripales, bronquiolitis a los 30 dias de nacida.
Sistemadigestivo: no refiere antecedentes
Sistema genitourinario: no refiere antecedentes
Sistema osteomuscular: no refiere antecedentes.
Sistema neurológico: no refiere antecedentes.

EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales
Presión Arterial: 100/50 mmHg.
Frecuencia Respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Frecuencia Cardíaca: 88 latidos por minuto.
Temperatura: 36 °C.
Peso: 20 Kg.
Talla: 98 cm.
Llenado Capilar: 2segundos.
IMC: 20,82.

Inspección General:
Paciente de sexo femenino de 4 años de edad con aparente buen estado de salud, consciente, alerta y orientada en las 3 esferas, tipo constitucional normolínea, signos generales de nutrición; talla: 98 cm, peso: 20 Kg, IMC: 20,82. No presenta signos clínicos de deshidratación en decúbito indiferente. Sin elementos externos como venoclisis.
Piel y...