Historia Clinica Laboral

Páginas: 3 (527 palabras) Publicado: 16 de abril de 2012
HCL Nº _______

DEPARTAMENTO DE MEDICINA LABORAL HISTORIA CLINICA

Responsable: Dra. Mariela Chávez

|FECHA DE REALIZACIÒN DEL EXAMEN: | / / |LUGAR:| |
|TIPO DE EXAMEN: |Preocupacional | |Periódico |INFORMACION GENERAL:

|CEDULA DE CIUDADANIA: | |
|DOMICILIO: ||
|TELEFONO: | |CELULAR:| |
|INSTRUCCIÒN: |Primaria incompleta | |Superior completa | |
||Primaria completa | |tecnología | |
| |Secundaria incompleta| |Maestría | |
| |Secundaria completa | |Analfabeto| |
| |Superior incompleta | | | |
|PROFESIÓN: ||OCUPACIÓN: | |


HISTORIA LABORAL:

|EMPRESA: |
|FECHA DE INGRESO: | // |FECHA DE EGRESO: | / / |
|PUESTO DE TRABAJO: | |DEPARTAMENTO : |...
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