Historia clinica laboral

HISTORIA CLINICA LABORAL

Pre ocupacional l: ______________________________ Egreso
Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________Sede:_____________________________________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1º Apellido 2º

Apellido Nombres Fecha de Nacimiento
DD MM AAAA Edad Género
F
M Identificación:
CC:____ TI:____ CE:__
No._________________
EPSActual: _________________________________ ARP Anterior: ______________________________________

Estado Civil:
Soltero Casado U.L.
Separado Viudo No acredita Escolaridad:
Básica PrimariaBásica Secundaria Tecnológica
Profesional Especialización Maestría
Doctorado Postdoctorado Profesional en
Maestro en Licenciado No acredita



Profesión:Ocupación:
Dirección: Teléfono:
2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO
Fecha deIngreso: Fecha de Egreso: Antigüedad:
Ciudad o Municipio Nombre del Cargo: Dedicación: Estamento:
Dependencia: Puesto de Trabajo: Teléfono:

Tipo de Vinculación: Libre Nombramiento yRemoción Indefinido o Carrera Administrativa
Nombramiento Provisional Supernumerario Docente en periodo de prueba
Breve descripción del cargo:

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.PANTECEDENTES PERSONALES

1. Patológicos 2. Quirúrgicos 3. Traumáticos 4. Toxico- alérgicos 5. Psiquiátricos 6. Transfusiones
Observaciones:
7. Ginecológicos: M:_________ Ciclos: _________X_________ FUR:___________ G______P______C_____A______
Planifica: Si No Cuál: _____________________
Fecha última citología:______________________________Resultado:______________________________________
8. Vacunación Fecha última dosis Fecha última dosis

Fecha última dosis
Tétanos Rabia VHB
Fiebre Amarilla BCG Otras:

HÁBITOS
Fumó: Fuma:
Si ______cigarrillo/día No...