Historia Clinica Medicin Interna Pediátrica

Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala


Instituto mexicano del seguro social




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Historia Clínica

Servicio: Medicina Interna Pediátrica



Alumno: Vega Cruz Juan Alberto
Ficha de identificación

Nombre: Melissa nohemi Morales Monroy
Edad: 6 meses
Sexo: Femenino
Lugar de residencia: Edo de Mex
Religión: CatólicaEscolaridad: Secundaria completa
Informante: Mdre (Martha Alejandra Monroy Gil

Antecedentes Heredo familiares

Padre.


Edad: 19 años
Escolaridad: Secundaria terminada
Lugar de nacimiento: Estado de México
Lugar de residência: Av. Narciso Mendoza 345 Col. Tecamachalco
Ocupación: Almacenista
Ingreso mensual: $ 8000
Porcentaje de gastos familiares que cubre: 100%
Estado de salud actual:interrogado sobre enfermedades crónico-degenerativas como DM2, Hipertensión arterial sistémica, y otras enfermedades como cáncer y alergias. Todos negados.
Tipo de sangre: no sabe
Tabaquismo negado, alcoholismo ocasional.
Tatuajes: ninguno


Madre:

Edad: 17 años
Escolaridad: secundaria incompleta
Lugar de nacimiento: D.F
Lugar de residencia: Av. Narciso Mendoza 345 Col. TecamachalcoOcupación: ama de casa
Estado de salud actual: interrogada sobre enfermedades crónico-degenerativas como DM2, Hipertensión arterial sistémica, y otras enfermedades como cáncer y alergias.Todos negados.
Tabaquismo negado, alcoholismo negado.
Tipo sanguíneo:O positivo
Tatuajes: ninguno

Hermanos:

Hijo único




Abuelos:

Abuela materna:
Edad: 37 años, se refiere sano
Abuelo materno:Edad 43 años, se refiere sano

Abuela paterna:
Edad:63 años, se refiere sano
Abuelo paterno: edad: 63 años, se refiere sano.





Antecedentes Personales No patológicos.

Prenatales:

Gesta:1 P:0 C:1 1 A:1
Edad a la que se embarazó: 16 años
Semanas de gestación: 36, interumpido por cesárea debido a falta de progresión de trabajo de parto.
Control prenatal desde el tercer mes degestación, acudiendo cada mes a consulta con médico particular en total 10 consultas.
complicaciones durante el embarazo: amenaza de aborto en el tercer y sexto mes de gestación manejados ambos con reposo y siguiendo con evolución satisfactoria.

Alimentación durante el embarazo: carnes rojas 2/7, frutas y verduras 7/7, carne de pollo y/o pescado 1/7, leche 1/7, huevo 4/7, cereales y tubérculos7/7 bebidas basadas en agua y juego de frutas 7/7.
Traumatismos durante el embarazo interrogados y negados.

Perinatales.

Femenino de 36 sdg producto de la gesta dos obtenido vía cesárea por falta de progresión del trabajo de parto, después de 2 horas en quirófano se obtiene producto prematuro limitrofe, reactivo, respiró y lloró al nacer, no hubo necesidad de ventilación, APGAR 8/9Silverman 0, peso al nacer de 2.330 kg, talla 45 cm pc. 31 cm fc. 145 lxm fr. 48 rxm Temp. 36 grados. Sin complicaciones alta a los dos días de estancia en binomio.

Antecedentes gineco obstétrico.

Menarca 11 años
Pubarca: 14 años
Telarca: 12 años
Tiempo ginecológico:4 años
Ciclo menstrual: regular 24x3, llenando 4 toallas por día.
Dismenorrea durante los primeros 2 días de periodo.Desarrollo psicomotor.

Desarrollo motor grueso:
Sostiene cabeza a los tres meses, se rueda de la cama a los 5 meses se sienta con ayuda a los 4 meses.

Lenguage:
Emite sonidos guturales desde los 2 meses.

Alimentación

Alimentado al seno materno desde el nacimiento hasta los 5 meses, alimentación con fórmula láctea para prematuro esde el nacimiento hasta el mes de nacido, ablactacióntemprana a los 3 meses a expensas de introducción de papillas de verduras y posteriormente frutas, actualmente alimentado con leche nan 1, 5 onzas cada 3 horas.

Higiene

Baño cada 3 días con cambio de ropa dos veces al día. Cambio de pañal 5 veces x día.

Inmunizaciones:
La madre no presenta cartilla de vacunación, refiere completo para la edad, posee bcg una dosis, hepatitis B dos dosis,...