historia clinica modelo

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:
Documento de identidad:
Tipo de sangre:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Ocupación:
Residencia habitual:
Procedencia:
Grado de escolaridad:
Religión:
Régimen de seguridad social:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Fecha de ingreso:
Fecha de toma de datos:
Servicio:
Número de cama:Nombre del hospital:
Interrogador:


MOTIVO DE CONSULTA




ENFERMEDAD ACTUAL





¿Cuándo empezó?








¿Cómo empezó?




¿Cómo ha evolucionado?












¿Qué tratamiento ha recibido?




¿Cómo se siente ahora?




ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Prenatales:
Síndrome Down ___ Malformaciones cromosómicas ___ Anomalíassexuales ___ Rubeola congénita ___ Toxoplasmosis congénita ___ Alguna enfermedad del grupo TORSH ___




Perinatales:
Parto normal ___ Cesaria ___ Complicado ___ Trauma ___ Daño cerebral ___ Fracturas óseas ___ Malformación cardiaca ___




De la infancia:
Esquema de inmunización:
Sarampión ___ Rubéola ___ Varicela ___ Fiebre reumática ___ Difteria ___ Tos ferina ___ Corea menor ___Parotiditis ___ Asma ___




De la adolescencia:
Amigdalitis ___ Pancreatitis ___ ETS ___ Infección urinaria ___ Faringitis ___




Tropicales:
Paludismo ___ Dengue ___ Leishmaniasis ___ Enfermedad de chagas ___ Paracoccidioidomicosis ___ Fiebre amarilla ___ Leptospirosis ___




Infecciosas:
Cólera ___ SIDA ___ Estafilococcemias ___ Meningococcemias ___ Gripes frecuentes ___Cada cuanto?




De la piel:
Dermatomicosis cutánea ___ Forunculosis ___ Foliculitis ___ Impétigo ___ Éctima ___ Celulitis ___ Escabiosis ___ Acné ___ Psoriasis ___ Eritema multiforme ___ Síndrome de Stevens Johnson ___ Herpes zoster ___ Dermatitis ___




Ojos:
Cataratas ___ Conjuntivitis ___ Pterigion ___ Astigmatismo ___ Miopía ___ Hipermetropía ___ Pérdida de la agudeza visual ___Gafas ___ Desde cuando?




Respiratorias:
Neumonía ___ Asma ___ TBC ___ Bronquitis aguda ___ Bronquitis crónica ___ Enfisema ___ EPOC ___ Bronquiectasias ___ TEP ___




Organos de los sentidos:
Sinusitis ___ Otitis ___ Rinitis alérgica ___




Cardiovasculares:
HTA ___ Angina de pecho ___ IAM ___ ICC ___ Pericarditis ___ Cardiomiopatía y valvulopatías ___ Fiebre reumática ___Endocarditis ___ Arritmias ___




Digestivas:
Esofagitis ___ Hernia hiatal ___ Acalasia ___ Gastritis ___ Úlcera péptica ___ Hepatitis ___ Colelitiasis ___ Colecistitis ___ Pancreatitis ___ Parasitosis ___ Absceso hepático amebiano ___ Colitis ___ Sx diarreico agudo ___ Hemorragia digestiva ___




Renales:
GNA-Crónica ___ Pielonefritis ___ Sx nefrótico ___ Infección urinaria ___Riñones poliquísticos ___ Nefrolitiasis ___ IRA-Crónica ___




Hematológicas:
Sx anemico ___ Púrpuras ___ Sx trombocitopenico ___ Leucosis ___ Anemia aplástica ___ Hemofilia ___ Esferocitosis ___ Talasemia ___




Neurológicas:
Meningitis ___ Meningoencefalitis ___ Migraña ___ Epilepsia ___ ACV ___ Neuropatía ___ Cisticercosis ___ Hidrocefalia ___ Sx HT endocraneana ___ Sx demencia ___Esclerosis múltiple ___ Miastenia Gravis ___




Osteomusculares:
Osteoporosis ___ Mieloma múltiple ___ Miopatías ___ Parálisis periódicas ___




Inmunológicas y articulares:
LES ___ Artritis reumatoidea ___ Esclerodermia ___ Polimialgia Reumática ___ Gota ___ Espondilitis anquilosante ___ Dermatomiositis ___ Inmunodeficiencias ___




Endocrinas:
Diabetes ___ Hiper-Hipotiroidismo___ Tiroiditis ___ Nódulo tiroideo ___ Sx Cushing ___ Insuficiencia suprarrenal ___ Feocromocitoma ___ Enfermedad hipofisaria ___ Hiperlipidemia ___




Psiquiátricas:
Depresión ___ Agitación psicomotora ___ Angustia ___ Psicosis ___ Intento de suicidio ___




Sexualmente transmisibles:
Sífilis ___ Gonorrea ___ Chancro ___ Granuloma inguinal ___ Linfogranuloma venéreo ___ Herpes...