Historia clinica neumologia

A 13 de Mayo del 2011

Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: DESCONOCIDO. Cama 1.
Edad. Se desconoce, alrededor de la 4 década de la vida
Fecha de nacimiento. Se desconoce
Sexo. Masculino
Ocupación. Se desconoce
Estado civil. Se desconoce
Lugar de nacimiento. Se desconoce

Antecedentes Heredo/Familiares:
Se desconocen

Antecedentes personales nopatológicos:
Se desconocen, se supone por padecimiento. Toxicomanía positiva.

Antecedentes personales patológicos:
Se desconocen

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de edad desconocida, ingresa al servicio de Urgencias el día 19 de Abril del 2011 con diagnostico presuntivo de sobredosis por estupefacientes y aparente broncoaspiración, el día 21 de abril es ingresado al servicio demedicina interna. El paciente se encuentra bajo ventilación mecánica y sedación.
Paciente encontrado en vía pública, paramédicos refieren abundantes secreciones con olor fétido e importante daño neurológico. Paciente es intubado por presentar abundantes secreciones orofaríngeas. Se desconocen más datos. Paciente bajo sedación con midalozam y ventilación mecánica en modalidad A/C. Se iniciaantibioticoterapia con doble esquema.

EXPLORACION FISICA
FC 94, FR14, TA124/74, Temp. 37.0 C, SAT99%,
Ventilación mecánica con PEEP 5, FiO2 50%, VOL 550.
Paciente normocefalo, sin endostosis o exostosis, pupilas puntiformes con escasa respuesta pupilar, narinas permeables, cavidad oral con tubo endotraqueal y sonda nasogástrica. Cuello cilíndrico sin adenomegalias, traquea central, tóraxnormolineo, con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion. Campos pulmonares con base de lado derecho hipoventilada y estertores crepitantes. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y sin agregados. Abdomen blando y depresible con persitalsis presente. Sin datos de irritación peritoneal. Extremidades sin datos patológicos.

Laboratorio y gabinete
Laboratorios

21 de abril del 2011Leucocitos | 7.5 | HGB | 12.2 | POTASIO | 3.8 |
neutrofilos | 67 | HCT | 37.5 | CLORO | 123 |
Linfocitos | 20 | MCV | 91.5 | Albumina | 2.4 |
Monocitos | 6 | MCH | 29.4 | | |
Eosinofilos | 0 | MCHC | 31.9 | | |
Basofilos | 0 | PLAQUETAS | 171 | | |
Bandas | 7 | CALCIO | 6.37 | | |
Eritrocitos | 4.10 | SODIO | 138147 | | |
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26 de abril del 2011Leucocitos | 12.7 | HGB | 13.6 | POTASIO | 4.3 |
Neutrofilos | 79 | HCT | 42.8 | CLORO | 110 |
Linfocitos | 10 | MCV | 92.3 | | |
Monocitos | 5 | MCH | 29.4 | | |
Eosinofilos | 1 | MCHC | 31.9 | | |
Basofilos | 0 | PLAQUETAS | 449 | | |
Bandas | 5 | CALCIO | 7.55 | | |
Eritrocitos | 4.64 | SODIO | 138 | | |
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30 de abril del 2011
Leucocitos | 14.9 |HGB | 13.2 | POTASIO | 4.7 |
Neutrofilos | 79 | HCT | 41 | CLORO | 110 |
Linfocitos | 12 | MCV | 92.3 | Albumina | 3.4 |
Monocitos | 5 | MCH | 29.4 | | |
Eosinofilos | 1 | MCHC | 31.6 | | |
Basofilos | 0 | PLAQUETAS | 855 | | |
Bandas | 4 | CALCIO | 8.8 | | |
Eritrocitos | 4.54 | SODIO | 136 | | |
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RX

Placa con mala técnica. Con buena penetración.Tejidos blandos y tejidos óseos sin anormalidades, sin cardiomegalia. Los campos pulmonares muestran un infiltrado radiopaco basal con broncograma del lado izquierdo. Así como una ligera elevación del hemidiafragma derecho.
Electrocardiograma.
Se observa taquicardia sinusal con una FC de 118.

Gasometría
| 21 DE ABRIL | 30 DE ABRIL | 2 DE MAYO |
pH | 7.424 | 7.403 | 7.55 |
PCO2 |41.3 mm Hg | 34.4 mm Hg* | 24.7 mmHg |
PO2 | 104 mm Hg | 83 mm Hg* | 148.6 mmHg |
SO2 % | 88 | 97.4 | 99.6 % |

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Neumonía basal izquierda secundaria a broncoaspiración consecuente a deterioro neurológico por intoxicación por estupefacientes.

Plan. Retirarlo de ventilación mecánica ya que se ha mantenido estable y no ha requerido parámetros altos en la misma....