Historia clinica de neumologia

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HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION Sábado, 26 de Junio del 2010

Nombre: María Florentina López de Torres
Estado civil: Casada
Edad: 66 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriana
Religión: Católica
Instrucción: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Dirección: San Marcos
Residencia Habitual: Quito
Residencia Ocasional: Latacunga
En caso deEmergencia informar al esposo Carlos Alfonso Torres P.

MOTIVO DE CONSULTA

Tos

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente indica que presentaba episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad en horario matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorrea hialina, también acusa episodios esporádicos de opresióntorácica, sin causa aparente; por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución salina, además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero indica que eran antibióticos.
En esta ocasión acude a la consulta ya que ha presentado 7 días de evolución de haber notado exacerbación de tos húmeda, no hematizante que seacompañaba con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasformaba en esputo hemoptoico el cual persistió por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su consulta inició con fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con escalofríos, diaforesis, adinamia; y un día previo a su visita al médicopresento disnea de moderados esfuerzos sin presentarse a una hora especifica del día y hasta el momento la paciente persiste con la molestia.

APP

Sarampión en la infancia

APQ

Cura de hernia umbilical hace 15 años

HABITOS

Duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia; hábitos alimentarios correctos, come tres veces aldía; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición a humo de leña en la infancia. No tiene hábitos de fumar y tomar así como el no uso de drogas ilegales.

ANTECEDENTES DE USO DE MEDICAMENTOS

Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud.

ANTECDENTES SOCIO –ECONOMICOS

Paciente madre de 8 hijos; vive con su esposo y tiene problemas económicos; indica que su ocupación siempre ha sido de ama de casa.
Cuenta con todos los servicios básicos. Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 años de edad y desconoce cual fue la causa exactamente pero refiereque sufría de problemas gastrointestinales.
Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, Diabetes mellitus, Tuberculosis o Cáncer.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRAS

Menarquia: 12 años
Telarquia: 10 años
Menopausia: 46 años
Refiere haber tenido ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia.

Historia obstétricaGestaciones: 13
Partos a término: 13
Partos prematuros: 0
Abortos: 0
Cesáreas: 0

Hijos vivos: 8
Hijos muertos: 5

INMUNIZACIONES

Desconoce si tiene el esquema de vacunación completa

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales:

Fiebre: Si Cambios en el peso: Si
Malestar General: Si Sudoración nocturna: NoTránsito Intestinal: Normal Angustia: Si
Insomnio: No

Aparato Auditivo: no presenta trastornos en la audición, mareo, acúfenos, vértigo.

Aparato Respiratorio: la pcte refiere tener disnea de medianos esfuerzos, tos húmeda con expectoración amarillenta verdosa, Obstrucción Bronquial.

Aparato Cardiovascular: presenta ortopnea, no presenta signos de edema en...
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