HISTORIA CLINICA NEURO grupo

Historia Clínica
Neurología
Integrantes:

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Maribel Sigüencia
Marlon Ulloa Rodas
Geovanny Villa

Anamnesis
• Datos de filiación:
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Edad: 52 años
Género: Masculino
Estado Civil:Casado
Ocupación: Comerciante
Instrucción: Primaria
Religión: Católica
Residencia: La Troncal
Procedencia: Cañar

Anamnesis
• Motivo de consulta: Transferencia por trauma
• Enfermedad Actual:
•Paciente que sufrió hace 6 horas caída de una altura
de tres metros en una superficie dura, por lo que
presenta una alteración del estado de la conciencia
y es llevado al Hospital de La Troncal, endonde se
realiza una TAC simple de cráneo y luego lo
transfieren a esta casa de salud.

Anamnesis
• Antecedentes patológicos y quirúrgicos
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personales: ninguno.
Antecedentes familiares: madrediabética.
Antecedentes sociales: no bebe alcohol, ni
fuma tabaco, vivienda con todos los servicios
básicos.
Revisión de aparatos y sistemas: Normal

EXPLORACIÓN FÍSICA
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Signos vitales:Frecuencia cardiaca: 87/min
Presión arterial: 140/90
Temperatura: 36.5°c
Frecuencia respiratoria: 20/min

Cabeza:
Hematoma y equimosis en la región temporal
izquierda

EXPLORACIÓN FÍSICA

ExamenNeurológico :
Nivel cuantitativo de la conciencia : somnoliento.
Estado cualitativo de la conciencia:
Desorientado en tiempo.
Alteración de la memoria a corto plazo.
Dificultad para mantener la atención.Nervios Craneales: Sin alteración.
Sensibilidad: Sin alteraciones.
Motricidad: sin alteraciones.
Examen de la marcha : No valorado
Signos meníngeos : Ausentes
Glasgow: 13

Exámenes
complementariosGB
18,5*
5,0-10,0
Neutrófilos

91,9*

50-67

Linfocitos

5,10*

28-44

Monocitos

2,70*

4-9

Eosinófilos

0,10

0-6

Basófilos

0,20

0-3

Hematocrito

38,3*

46-54

Hb

12,8*

14,3-17

Glóbulosrojos

4,7*

5,1-5,9

MCH

27,0

27-32

MCHC

33,4

28-36

MCV

80,8

80-98

Recuento de plaquetas

314,0

140-450

MPV

10,5

0-99,8

RDW-CV

13,1

11,5-15,5

RDW-SD

37,2

37-51

Recuento de...