historia clinica neuro



Interrogatorio: Directo

Ficha de identificación:

Nombre del paciente: PGM
Edad: 26 años Sexo: Femenino Estado civil: Casada
Escolaridad: Universidad completada Reside: Villaflores Chiapas
Religión: Católica Ocupación: Ama de casa
Lateralidad: diestra


Antecedentes heredofamiliares:
Padre: De 64 años de edad sin problemas de salud aparentes, niega historial deconvulsiones.
Madre: De 62 años de edad, conocida como hipertensa desde hace 3 años, niega historial de convulsiones.
Hermanos: 2 hermanos; siendo el mayor de 29 años y la menor tiene 24 años; reporta ausencia de crisis convulsivas u otras enfermedades.
Hijos: 1 hijo de 20 meses de edad, aparentemente sano, niega historial de convulsiones

Antecedentes Personales no Patológicos

Viviendaurbana construida con materiales perdurables, techo de losa cementada y piso de cerámica. Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliares. El inmueble cuenta con 2 habitaciones y es habitado por 3 personas. Convivencia animal negada.
Baño diario, aseo bucal 3 veces al día. 3 comidas al día, “refiere dieta adecuada”. Menciona contar con todas las inmunizaciones de la infancia, nopresentó cartilla; niega vacunación para influenza estacional y AH1N1.
COMBE 4. (zona endemica)
Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas.

Antecedentes Personales Patológicos

Afirma la presencia en el pasado de varicela por contagio escolar, niega las demás enfermedades exantemáticas de la infancia (sarampión, rubeola, roséola, eritema infeccioso y escarlatina).
Niega antecedentestraumáticos y quirúrgicos.
Niega convulsiones febriles en la infancia, traumatismos craneoencefálicos asociados a perdida de memoria o vómito en proyectil, infecciosas del SNC y eventos vasculares cerebrales.









Padecimiento actual:

Inicia el padecimiento actual hace 18 meses, en la 8va semana del puerperio, presenta mareo súbito tras ir al baño, seguido de su primer episodioconvulsivo tónico clónico de 50 segundos de duración (todo esto inferido por relatos de paciente y familiares), que inició como una crisis parcial de miembro superior derecho que terminó por extenderse a todo el cuerpo; pérdida de control de esfínteres y de la memoria acompañante, niega desviación de la mirada, refiere confusión y dolor de cabeza tras el evento, ambos de una hora de duración. Por loanterior decide acudir al medico, quien le diagnostica eclampsia, y decide instaurar manejo con 500 mg de valproato cada 24 horas en monodosis.
A los 20 días refiere sufrir un episodio similar, con la aparición de aura visual, caracterizada por destellos y alucinaciones visuales, desde esa ocasión hasta la fecha refiere haber sufrido 6 ataques similares a lo ya descrito, a lo que se agrega lainstauración de un dolor de cabeza de tipo opresivo en el hemicráneo izquierdo, intensidad 4/10, de predominio vespertino, aliviado con paracetamol, niega otros acompañantes o modificantes.
Por el cuadro anterior, inicio su manejo en el “H.G Dr. Rafael Pascacio Gamboa” de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, centro que la envía al INNN; con manejo de 500 mg de valproato cada 8 horas y con RM y TACcontrastada, y diagnóstico posible de un meningioma temporal.


Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato respiratorio:
Niega disnea, tos, expectoraciones o dolor torácico que pueda atribuirse al sistema respiratorio.

Aparato Cardiovascular:
La paciente niega dolor torácico y la existencia de palpitaciones, ausentes son las lipotimias o los síncopes.

Aparato Digestivo:
Refiereactividad intestinal buena interrumpida por infecciones diarreicas ocasionales, menciona que ninguna se ha complicado y todas se han resuelto con tratamiento farmacológico y cuidados en casa. Niega estreñimiento, metiorismo, distencion o crecimiento abdominal.

Renal y Urinario:
Actualmente sin problemas.

Sistema Endócrino:
Interrogadas y negadas

Sistema Nervioso:
Interrogadas y negadas...