Historia clinica nutricion

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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha:_____________________
Expediente:_________________

DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________
Dirección:____________________________________________________________

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Teléfono _____________________________________
Otros (Fax/E-mail)____________________________________________________________

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Motivo de la consulta
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INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia_ Hipertrigliceridemia _

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.

Inmunización____________________
Cartilla de vacunación_____________
Alergias________________
Consumo de:
Tabaco__
Alcohol__Droga__

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________Colitis:_________
Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________
Observaciones_______________________________________________

____________________________________________________________________________________

_______________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad...
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