HISTORIA CLINICA PARA ADULTOS

HISTORIA CLINICA PARA ADULTOS


No. Expediente:

DATOS GENERALES
Nombre y apellidos:__________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:_____________________________________Edad:_____________________ Género:_____________
Dirección Actual:______________________________________________
Teléfonos: Casa____________________ Celular_____________________
Estado Civil: Soltero (a) Casada (a): Divorciado (a):

Unido (a) Viudo (a):


No. De Hijos: M ______________________ F ___________________
Nombrede la madre: ___________________________________Edad ____
Nombre del Padre: _________________________________Edad_________
No. De miembros de la familia: _______________
Escolaridad:____________________ Lugar de estudios: _______________ Profesión u Oficio: _____________________Lugar de trabajo: __________
Religión:_____________________________
Ha recibido Tratamiento Psicológico anteriormente:Si No
Causas: ______________________________________________


I. MOTIVO DE CONSULTA:
_____________________________________________________________

II. HISTORIA ACTUAL DELPROBLEMA:
¿Cuándo comenzó con el problema?_______________________________

Evolución del problema:_________________________________

Síntomas actuales:__________________________________________

Huboalgo que generó el problema:_____________________________

¿Hay situaciones que hacen que el problema aumente o disminuya?
Si _______ No________¿Cuáles?____________________________________________________
¿El problema ha obstaculizado el funcionamiento actual del paciente?
Si _______ No________
¿Cómo?____________________________________________________

¿Hanutilizado algún método para solucionar el problema en casa?________
¿Cual?________________________________________________________

A. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Peso actual ________ estatura...