Gua De Valoracin Para El Paciente Adulto (Historia Clinica) En Enfermería

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre_____________________________________ Sexo______ Edad: ______
Lugar de procedencia _____________________ Escolaridad ________________
Fecha de ingreso_____________ Servicio ________________ Cama__________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso _______________________________________________
Razones para elingreso ______________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _________________________________________
Inicio de la enfermedad
¿El enfermero conoce su diagnostico? ___________________________________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual __________________________________________________

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD* Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener la salud_____________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperado____
Actividad que realiza para mantener su salud______________________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando________________ Con que frecuencia______________________
Conocimiento del daño que ocasiona____________________________________
Hábitos higiénicos personales__________________________________________
Inmunizaciones_____________________________________________________
Vivienda: vive en casa Propia Rentado Prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive conalgún animal_____________________________________________

DOMINIO 2 NUTRICION

* Clase: Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación
Hábitos alimenticios ______________________ Dieta especial _______________
Tipo de dieta __________________________ Numero de comida al día ________
Apetito __________________________ Aumento / perdida de peso ___________
Estado de lamucosa oral _____________________________________________
Estado dental ___________________________ Dentadura __________________
Encías ____________________________ Lengua _________________________
Labios ____________________________ Piel ____________________________
Presencia de:
Anorexia Vomito Nauseas
PolifagiaDisfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ____________________ Heridas __________________________
Apósitos ____________________ Drenajes __________________________
Vías intravenosas_________________________________________________
Cantidad de líquido que toma al día _____________________________________

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

* Clase 1: Sistema Urinario
Características de la orina: Color ______________________ Olor _____________
Cantidad _________ en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _______________
Medidas para facilitar la micción ________________________________________
Presencia de:
Urgencia paraorinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V. Urin. Nicturia Goteo

* Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor ______________ Color _____________
Consistencia_______________________________________________________
Habitos de eliminación intestinal en 24 horas ______________________________
Medida para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distención abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides...