Historia clinica pediatrica

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  • Publicado : 5 de noviembre de 2010
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HISTORIA CLINICA:
INTERROGATORIO: Indirecto, realizado a la madre del paciente.
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Edwin Roberto Cuevas Vargas
Edad: 3 años 4 meses
Genero: Masculino
Fecha de nacimiento: 14 de abril del 2007
Lugar de nacimiento: Parral, Chihuahua
Lugar de residencia: Chihuahua, Chihuahua
Domicilio: C. Sierra de Lacar SN Col. aeropuerto
Teléfono: 6142342435
Responsable:Maribel Vargas
Parentesco: Madre
Vacunación: Completa (muestra la cartilla)
Alergias: Negadas
Religión: Católica

Nombre del padre: Roberto Cuevas Vázquez
Escolaridad: Secundaria
Tabaquismo: (+) 6 cigarros al día
Alcoholismo: (+) 2 caguamas cada fin de semana
Drogas: (-)
Ocupación: Empleado de Central de abastos

Nombre de la madre: Maribel Vargas
Escolaridad: SecundariaTabaquismo: (-)
Alcoholismo: (-)
Drogas: (-)
Ocupación: Ama de Casa
Gestas: 3 Partos: 0 Cesáreas: 3 Aborto:0
Servicio Medico: Seguro Popular
Antecedentes perinatales y de embarazo:
Madre de 29 años de edad.
G3P0C3A0
Las cesáreas que le realizaron fue por cesáreas previas debido a que el primer producto venia sentado.
Refiere que llevo un correcto control prenatal cada mes delembarazo, se le realizaron 1 sonografia a los 8 meses de embarazo, en la cual nunca mencionaron ninguna anomalía en el producto, Madre menciona que durante el embarazo nunca fumo, no consumió bebidas alcohólicas, no expuesta a toximanias, ni tampoco exposición a teratógenos. En el embarazo tomaba acido fólico y polivitaminas.
Madre del paciente menciona que no tuvo ningún tipo de problema durante elembarazo.
El paciente nació por medio de Cesárea embarazo a termino, menciona que la cesárea fue por cesáreas previas, la atención la recibió en el hospital central universitario. Producto llora y respira por si solo al nacimiento, a los 3 días del parto es dada de alta.
Peso al nacer de 3050 gramos, talla de 46 cm y APGAR 6/8

AHF:
Padres aparentemente sanos, cuenta con 2 hermanas de 9 y 7años, las cuales se encuentran aparentemente sanas.
Diabetes: abuelo paterno.
Dislipidemias: Abuela materna
Prima hermana con cáncer de piel.
Los demás antecedentes fueron negados.
APNP:
Vivienda: Viven 5 personas en área urbana, sin pavimentación, la casa es propia, cuenta con un cuarto para dormir. El techo de la casa es de lamina y las paredes de la construcción son hechas de adobe, elpiso es de cerámica. Buena iluminación y ventilación. Cuenta con todos los servicios excepto drenaje, usan fosa, no hay recolección publica de basura. En el hogar cuentan con de mascota con un perro el cual esta exclusivamente afuera.
Hábitos Higiénicos: el paciente es bañado diariamente y es cambiado con ropa limpia.
Se lava los dientes 3 veces al día después de cada comida.
No tiene controlde esfínteres, realiza 2 evacuaciones de aspecto normal.
Lactancia y Alimentación: El paciente es alimentado al nacimiento a seno materno a libre demanda complementando con leche NAN I, suspende la lactancia a los 6 meses continuando con la leche alfare.
Ablactación a los 6 meses con papillas de papa, zanahoria, gerber y frutas.
Es integrado a la dieta familiar a los 8 meses
Madre refiere quesu hijo bebe agua en buena cantidad, no refrescos.
En la actualidad el paciente come 3 veces al día en buena calidad y cantidad.
Inmunizaciones: Menciona que es Completa y muestra cartilla de vacunación.
Actividad física: Es adecuada para la edad.
Escolaridad: (-)
Religión: Católica
Alcoholismo: (-) Tabaquismo: (-) Toxicomanías: (-)

APP:
Retraso psicomotor + PCA
Qx: Hernia inguinalhace2 años y medio.
Cierre del conducto arterioso el día 01 de septiembre del 2009 11 am

Desarrollo psicomotor:
A los 4 meses sonrió socialmente, a los 10 meses tuvo la capacidad de sostener la cabeza, a los 11 meses se sostenía sentado, al año y 8 meses camino.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Madre menciona que vino al hospital porque tenia programada la cirugía para el cierre del conductor...
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