Historia clinica pediatrica

Historia Clínica

I. DATOS GENERALES

Nombre___________________________________________ No. de expediente___________
Edad ___________________
Sexo ___________________
Fecha y lugar de nacimiento__________________________________________________

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Lugar de residencia__________________________________________________

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Teléfono______________________________Nacionalidad___________________________
Raza_________________________________
Religión_______________________________
Ocupación_____________________________
Estado civil_____________________________
Informante___________________________________
Credibilidad______________________________________
Escolaridad del informante__________________________________________________

____Sala______________________ Cama o cuna______________________________________
Ingreso_______________________________________
Persona que remite_________________________________________________
Fecha y hora de la historia____________________________________________________

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Elaborada por_________________________________________________________

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II. SINDROME O SINTOMA PRINCIPAL

III. HISTORIADE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Semiológica: cronología, sitio, irradiación, comienzo, tipo, características, intensidad, frecuencia, número.
Periodicidad: duración, volumen, extensión, grado, deterioro de la función, desencadenantes, agravantes, atenuantes, exacerbantes, síntomas relacionados y/o acompañantes.
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IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

|FOG |Antes |Durante |Cambio |
|Apetito | | | |
|Sed| | | |
|Sueño | | | |
|Micción | | | |
|Defecación| | | |

V. IOAS
• SNC: mareos, convulsiones, paresias, depresión, labilidad, tensión, vértigo, tic, parálisis, parestesias, temblor, ansiedad, alucinaciones.

• Cabeza: trauma, alopecia, ectoparásitos, cefalea, masas, exostosis, cefalea

• Ojos: dolor, estocomas, uso...