Historia clinica psiquiatria

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

Fecha de interrogatorio: 08 de Agosto del 2012
Tipo de interrogatorio: Indirecto

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: | Sánchez Huerta Laura Patricia | | SAHL-62 04 16 /2 |
EDAD: | 50 años | GENERO : | FEMENINO |
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: | 16 de Abril de 1962México, D.F. |
DOMICILIO: | Guadalupe Victoria No. 32, Col. 15 de Agosto,Del. Gustavo A. Madero, D.F CP. 07050 |
TELEFONO: | 62787408 |
ESTADO CIVIL: | Soltera | ESCOLARIDAD: | Licenciatura en Educación |
OCUPACION: | Profesora de Primaria | RELIGION: | Católica |
NACIONALIDAD: | Mexicana |

PERSONA RESPONSABLE: | Sánchez Huerta Juana (hermana) |
TELEFONO: | 26175926 |

PADECIMIENTO ACTUAL

a) MOTIVO PRINCIPAL: Insomnio, ansiedad y depresión.

b)HISTORIA DE LAENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 50 años de edad quien inicia su padecimiento en agosto del 2006 presentando llanto repentino sin causa aparente, ante cualquier situación (ej. al ver películas aun sin un contenido triste) periodos frecuentes de angustia excesiva, ansiedad, nerviosismo, insomnio y desesperanza. Todo esto a partir de Histerectomía realizada hace 7 años (2005)lo que causa gran tristeza en la paciente pues tenía planes a futuro de embarazarse y formar una familia.

Al inicio del periodo depresivo la paciente dormía todo el día, (periodo aproximado de 2 semanas) llegando al punto de no levantarse de la cama en 2 días seguidos más que para cumplir con necesidades básicas, lloraba a cada momento, dejo de comer o disminuyo la cantidad de alimentos porqué no tenia apetito, limito sus relaciones sociales por falta de motivación.

Poco después de dos semanas comenzó a tener problemas para conciliar el sueño, con periodos de sueño de 2hrs hasta el punto de no dormir nada en toda la noche. Comenzó a mostrarse irritable, intolerante, incluso con los niños de la primaria donde trabaja por lo que fue necesario cambiarla de profesora de grupo alárea administrativa de la escuela. La paciente refiere que ha tenido apoyo por parte de su trabajo, quienes la conocen de muchos años y comprenden su situación, además de contar con el apoyo familiar y de su pareja.
Actualmente refiere:

“…no puedo dormir, si me ve notara que llevo días sin dormir, me dan las 4 am y no puedo conciliar el sueño, si tomo la Carbamazeina a veces me hace y otras noy eso solo llego a dormir unas 6 hrs por mucho… ya no tengo ganas de hacer nada, la vida me arta..

“… me enojo con mucha facilidad y hasta me quedo trabada de coraje, temblando… me eh vuelto muy irritable, en mi trabajo ya no tolero a los niños, ni el ruido ni a nadie. Cuando voy hacia el trabajo me da mucha ansiedad llegar tarde y me sudan las manos y casi quiero llorar….”

“.. Vivo con uneterno dolor de cabeza que no me deja, tomo 2 aspirinas en la mañana, 2 en la noche y el dolor no se me quita…”

“… yo creo que todo fue a partir de que me quitaron mi matriz, yo tenia mucha ilusión de tener hijos y no pude..”

“… y me siento aun peor, porque me digo a mi misma: es que tengo que poder contra esto, no puede ser mas fuerte que yo, pero a veces siento que no puedo, tengo todoel apoyo de el director de la escuela quien entiende mi situación y sabe que soy una persona responsable, de mi familia, de mi pareja, ya no quiero ir al trabajo,de echo estoy viendo la forma de jubilarme ya…

c) HISTORIA DE VIDA

* Prenatal y perinatal: Aparentemente normal, producto a término, parto via vaginal. Estado de salud de la madre aparentemente sano, sin infecciones ni toma demedicamentos, sin complicaciones durante el parto ni defectos de nacimiento.

* Infancia: Lactancia por biberón hasta la edad de 1 año, sin problemas de alimentación. Desarrollo normal, comienza a caminar al año de edad, desconoce edad del inicio del lenguaje oral, sus primeras palabras fueron mama y papa, formación de oraciones a la edad de 3 años aprox.; desarrollo motor normal,...