Historia clínica psiquiatría
Páginas: 2 (344 palabras)
Publicado: 3 de junio de 2013
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 70 años, natural y residente en Santiago de Compostela. Auxiliar de clínica de profesión. Actualmente jubilada. Viuda desde 1999 debido a una enfermedad neoplásica, txcerebral. Madre de dos hijas, una de ellas fallecida por neoplasia de mama en 2007. Vive con su otra hija de 32 años.
Motivo de consulta: Derivada por psicología para valoración de tratamientopsicofarmacológico actual.
Antecedentes somáticos: Alergia a ácido acetil salicílico, Nolotil y Fluimucil.
HTA, DM tipo II, hipercolesterolemia, colon irritable, vértigo. Cx de senos paranasales,histerectomía hace 30 años por metrorragias y colecistectomía.
Tratamiento actual: Escitalopram 15 mg/día, Trankimazin 0.5 mg, Sedotime, Noctamid. Dice mantener el tratamiento psicofarmacológico actualpor lo menos desde hace cinco años con pequeños ajustes. Torasemida 10 mg (diurético), Tenormin 50 mg (betabloqueante), Betahistina, Diamicron (hipoglucemiente oral), Zarator (estatina).Antecedentes psiquiátricos: Refiere primer contacto con psiquiatría tras el fallecimiento de su marido. Relata que se le pautó tratamiento que no recuerda y que a lo largo de los años se le realizaron diversosajustes, sin presentar desde aquella períodos libres de psicofármacos. Relata cierta mejoría anímica, hasta el 2007, que debido al fallecimiento de su hija, presenta hipotimia mantenida.
Anamnesis:Paciente con los antecedentes descritos, con juicio clínico de Trastorno de ansiedad no especificado-ansioso depresivo, que refiere hipotimia basal de años de evolución aunque se mantiene funcional.La queja principal es cansancio, anergia, hipersomnia diurna. Niega ansiedad diurna.
Exploración psicopatológica: Orientada, actitud colaboradora. Aspecto adecuado en aseo y vestimenta. Sin datosde ansiedad neurovegetativa ni inquietud psicomotriz. Discurso espontáneo, fluido y coherente, relatando hipotimia de larga evolución con estabilidad en la actualidad. Quejas amnésicas, anergia e...
Mujer de 70 años, natural y residente en Santiago de Compostela. Auxiliar de clínica de profesión. Actualmente jubilada. Viuda desde 1999 debido a una enfermedad neoplásica, txcerebral. Madre de dos hijas, una de ellas fallecida por neoplasia de mama en 2007. Vive con su otra hija de 32 años.
Motivo de consulta: Derivada por psicología para valoración de tratamientopsicofarmacológico actual.
Antecedentes somáticos: Alergia a ácido acetil salicílico, Nolotil y Fluimucil.
HTA, DM tipo II, hipercolesterolemia, colon irritable, vértigo. Cx de senos paranasales,histerectomía hace 30 años por metrorragias y colecistectomía.
Tratamiento actual: Escitalopram 15 mg/día, Trankimazin 0.5 mg, Sedotime, Noctamid. Dice mantener el tratamiento psicofarmacológico actualpor lo menos desde hace cinco años con pequeños ajustes. Torasemida 10 mg (diurético), Tenormin 50 mg (betabloqueante), Betahistina, Diamicron (hipoglucemiente oral), Zarator (estatina).Antecedentes psiquiátricos: Refiere primer contacto con psiquiatría tras el fallecimiento de su marido. Relata que se le pautó tratamiento que no recuerda y que a lo largo de los años se le realizaron diversosajustes, sin presentar desde aquella períodos libres de psicofármacos. Relata cierta mejoría anímica, hasta el 2007, que debido al fallecimiento de su hija, presenta hipotimia mantenida.
Anamnesis:Paciente con los antecedentes descritos, con juicio clínico de Trastorno de ansiedad no especificado-ansioso depresivo, que refiere hipotimia basal de años de evolución aunque se mantiene funcional.La queja principal es cansancio, anergia, hipersomnia diurna. Niega ansiedad diurna.
Exploración psicopatológica: Orientada, actitud colaboradora. Aspecto adecuado en aseo y vestimenta. Sin datosde ansiedad neurovegetativa ni inquietud psicomotriz. Discurso espontáneo, fluido y coherente, relatando hipotimia de larga evolución con estabilidad en la actualidad. Quejas amnésicas, anergia e...
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