Historia Clinica Rehabilitacion
Páginas: 4 (963 palabras)
Publicado: 12 de octubre de 2012
UNIVERSIDAD GUADALAJARA LAMAR
Medicina de Rehabilitación
HISTORIA CLINICA
Josafat Loyo Alvarez
Nombre del paciente: RGG Edad: 31 años Sexo: masculinoEdo civil: soltero Ocupación: estudiante
Lugar de Nacimiento: México D.F. Nacionalidad: Mexicana Escolaridad: Licenciatura
Municipio: Zapopan
Estado: Jalisco Fecha de Elaboración: 3 Octubre2012
Tipo de Interrogatorio: Directo
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor lumbar.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente hace un mes con dolor muscular en zona lumbar derecha ala altura de T4-T5, bien localizado, en escala de EVA de 4, sin presentar irradiación alguna, el cual disminuye al sentarse y aumenta con la actividad física moderada, el paciente refiere que eldolor ha ido aumentando progresivamente en las ultimas dos semanas, no refiere haber tenido algún esfuerzo o haber realizado alguna actividad física para que este aumentara, en escala de EVA 6 y seencuentra irradiado hacia el glúteo derecho y hacia la espina ilíaca antero superior, refiere un dolor incapacitante en forma de cinturón sobre la cadera a la hora de querer pasar de la posición decúbitosupino a la posición erecta, menciona que esto le paso únicamente un solo día en 2 ocasiones refiriendo el dolor como tipo calambre, en estos momentos el paciente presenta dolor en escala de EVA de 5permitiéndole hacer su vida normalmente, no refiere haberse realizado algún estudio de laboratorio o gabinete y refiere haber tomado AINEs (diclofenaco y ketorolaco) con una disminución leve del dolorpero sin ceder la contractura muscular, motivo por el cual acude a la consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones previas: Por apendicitis hace 18 años, por fractura de tibia yperoné distal hace 12 años.
Cirugías: Apendicetomía hace 18 años, Reducción de fractura tibio peronea distal hace 12 años.
Enfermedades propias de la infancia: Varicela hace 20 años Antecedentes...
Medicina de Rehabilitación
HISTORIA CLINICA
Josafat Loyo Alvarez
Nombre del paciente: RGG Edad: 31 años Sexo: masculinoEdo civil: soltero Ocupación: estudiante
Lugar de Nacimiento: México D.F. Nacionalidad: Mexicana Escolaridad: Licenciatura
Municipio: Zapopan
Estado: Jalisco Fecha de Elaboración: 3 Octubre2012
Tipo de Interrogatorio: Directo
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor lumbar.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente hace un mes con dolor muscular en zona lumbar derecha ala altura de T4-T5, bien localizado, en escala de EVA de 4, sin presentar irradiación alguna, el cual disminuye al sentarse y aumenta con la actividad física moderada, el paciente refiere que eldolor ha ido aumentando progresivamente en las ultimas dos semanas, no refiere haber tenido algún esfuerzo o haber realizado alguna actividad física para que este aumentara, en escala de EVA 6 y seencuentra irradiado hacia el glúteo derecho y hacia la espina ilíaca antero superior, refiere un dolor incapacitante en forma de cinturón sobre la cadera a la hora de querer pasar de la posición decúbitosupino a la posición erecta, menciona que esto le paso únicamente un solo día en 2 ocasiones refiriendo el dolor como tipo calambre, en estos momentos el paciente presenta dolor en escala de EVA de 5permitiéndole hacer su vida normalmente, no refiere haberse realizado algún estudio de laboratorio o gabinete y refiere haber tomado AINEs (diclofenaco y ketorolaco) con una disminución leve del dolorpero sin ceder la contractura muscular, motivo por el cual acude a la consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones previas: Por apendicitis hace 18 años, por fractura de tibia yperoné distal hace 12 años.
Cirugías: Apendicetomía hace 18 años, Reducción de fractura tibio peronea distal hace 12 años.
Enfermedades propias de la infancia: Varicela hace 20 años Antecedentes...
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