Historia clínica de enfermería


UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION
Facultad de Medicina
Enfermería






Historia de Enfermería
Paciente: Alba Castillo Gacitúa.















Alumna: Francisca Urrea Del Campo
Asignatura: Proceso de Atención de EnfermeríaDocente encargado: Verónica Drago
Docente guía: Práctica: Nancy Sáez
Lugar practica: Villa Giacaman
Fecha: 20/12/2011




Introducción


La enfermería es el cuidado de la salud del ser humano. La cual se dedica básicamente al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales. El singularenfoque enfermero se centra en el estudio de la respuesta del individuo o del grupo a un problema de salud real o potencial, y, desde otra perspectiva, como complemento o suplencia de la necesidad de todo ser humano de cuidarse a sí mismo desde los puntos de vista biopsicosocial y holístico.
La Enfermería utiliza una forma de actuar ordenada y sistemática encargada de solucionar o minimizar losproblemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse.
La valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente. Es por esto queel PAE es la herramienta fundamental de enfermería permitiendo a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. 

La siguiente historia de enfermería la desarrolle en el Hogar Villa Giacaman, Hualpén, el cual es una residencia del Hogar de Cristo, donde se acoge con dignidad y amor –de manera permanente o transitoria a adultos mayores postrados, semipostrados yautovalentes, que están en situación de pobreza y que, por problemas físicos y/o funcionales, requieren de atención especializada, tratamiento y rehabilitación.


En esta historia presentare a un paciente y sus patologías, desarrollando valoración, entrevista, examen físico, compartiendo y demostrando el rol de enfermería. El paciente es Alba Castillo Gacitúa, de 91 años de edad quien ingreso alhogar el año 2008 por una fractura de cadera.













I.- Identificación del paciente


Datos del paciente

Nombre
Alba Alicia Castillo Gacitua
Fecha de nacimiento
07 de noviembre de 1920
Sexo
Femenino
Edad
91 años
Rut
1.568.726-6
Estado civil
Viuda
Numero de hijos
1
Escolaridad
Básica incompleta
Prevención
Fonasa A
Estado laboral
Sin trabajo
Servicio desalud donde se controla
Servicio de Thno sur, hospital higueras
Fecha de ingreso
15/05/2008
Canal de ingreso
Hogar de Cristo
Causa de ingreso
Causa económica, estado de salud y dependencia parcial
Diagnostico medico
Fractura de cadera derecha
Antecedentes morbidos
HTA
Dislipidemia
Catarata en ojo derecho












II.- Valoración



Examen físico generalExamen físico segmentario


1.- Cabeza
Normocráneo, sin presencia de masas ni hundimientos y sin alteraciones en la forma, no se encuentran áreas de dolor, cuero cabelludo sin cicatrices, escaras,ni pediculosis. Cabello cano, fino, limpio y bien implantado, presenta buena higiene.
2.- Cara
Redonda, simétrica y pálida, con movimientos adecuados. No se encuentran manchas, cicatrices ni lunares, tampoco hay presencia de tic, espasmos ni temblores.
3.- Ojos
Simétricos, conjuntivas rosadas e hidratadas, escleras blancas. Con presencia de arco senil bilateral y catarata en ojo derecho....