Historia clinica de enfermeria

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE ENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA.
UNEFA- BARINAS

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
(HCE).
I._ PARTE: DATOS DE INGRESO:
1.1 Nombre y Apellido: J.P
1.2Procedencia: Apure 1.3 Servicio: Geriátrico 1.4 Edad: 75 anos
1.5 Nº Expediente Clínico: 425064
1.6Genero: M:_x_ F:_
1.7 Diagnostico Medico: ECV, Amaurosis, Amputación del miembro Inferior Izquierdo.
2. ANTECEDENTES:
2.1 Familiares: Línea Materna/ Paterna. 2.2 Personales: Patológicos, Quirúrgicos, Obstétricos, alergias y otros.
2.3 Hábitos Psicosociales.
No refiere.
No Refiere Consume chimós

2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas): Vacunas aplicadas completa.
3. SITUACIÓN SOCIOECONOMICA
3.1Estado Civil: soltero 3.2 Religión: Católico 3.3 Ocupación: desocupado
3.4 Nivel Educativo: no refiere 3.5 Grupo de Convivencia: 106 abuelo del geriátrico 3.6 Tipo de Vivienda:
Cabaña el geriátrico (ambiente hombre)
3.7 Servicios Básicos: Completos: x Incompletos: Especifique: agua, luz, aseo urbano

3.8 Ingresos: No refiere.
4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Razón por la cualfue a la consulta. Lo que el individuo refiere). Fue ingresado por funcionarios del cuerpo policial del Estado Barinas, por presentar una incapacidad para caminar por amputación del miembro Inferior Izquierdo,
5. RUTA [Lugar] (Naturaleza, procedencia, y proveniencia) Natural del Estado apure, reside actualmente en el Geriátrico José Ignacio del Pumar del Estado Barinas.
6. ENFERMEDAD ACTUAL[Aparición, Localización, Intervención, Traslado (Si lo hay), Ínter consulta (Si la hay) Amputación del miembro Inferior derecho y una Amaurosis del ojo izquierdo.


II._ PARTE.

7. DATOS SUBJETIVOS [Patrones Funcionales de Salud]:
2) Nutrición y metabolismo Adulto mayor manifestó que el aporte nutricional que le suministra la institución no satisface su nutrición, por lo cual para calmarla ansiedad consume chimós.
4) Actividad y ejercicio: no realiza ningún tipo de ejercicio por presentar Amputación del miembro Inferior derecho por lo que requiere de un dispositivo (silla de rueda) para poder trasladarse a diferentes lugares de la unidad.
6) Cognitivo y perceptual: el adulto mayor presenta amnesia, presenta una hipoacusia y una afasia.


8. Datos Objetivos:
8.Exploraciónfísica Descripción/ Hallazgo
8.1 Signos vitales T/A:130/60MMHG
Temp:36.5ºc
Resp:24 X1
Pulso: 82X1
8.2 Estado de conciencia Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona,
8.3 Reflejos Presente a la estimulación de dolor- calor y frio

8.4 Pares craneales

No explorados
8.5 Sensibilidad
Presenta sensibilidad, responde a los diferentes estímulos frio, calor y dolor.
8.6Marcha:
No deambula por presentar una Amputación del miembro Inferior derecho
8.7 Cabeza Normo cefálica, sin presencia de cicatriz, cabello limpio con presencia alopecia, sin malformación ósea a nivel frontal, parietal, temporal y occipital.
8.8 Cara

Ovalada de aspecto y configuración normal,
CEJAS: simétrica normo implantada poco pobladas.
OJOS: ojo derecho con presencia de una amaurosis.Tabiqué nasales centradas fosas nasales permeables, mucosa oral humedad edentula incompleta con presencia de caries, residuos de chimós, halitosis y lengua seborreica.
Pabellón auricular simétrico normo implantado, con secreciones.
8.9 Cuello

Cuello móvil doloroso a la palpación
8.10 Tórax
Tórax anterior: la observación dificultad para expandirse, con de ruidos cardiacospresente
Tórax posterior: a la auscultación msvsps con roncus.
8.12 Abdomen
Se observa Plano de aspecto y configuración normal, a la auscultación con ruidos hidroaereos presente a la palpación no dolorosa y a la percusión con sonido mate
8.13 Genitales
No explorado
8.14. Extremidades
MSs: con poca fuerza y movimiento de flexión, extensión y rotación, Llenado capilar a los 4 segundos....