Historia Clínica Neurología

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
"RAFAEL DONAYRE ROJAS"

HISTORIA CLÍNICA
CATEDRA: NEUROLOGÍA



Alumnas:
Melendez davila, Claudia
Zapana Mozombite, Maher Salalhasbaz









HISTORIA CLÍNICA
Departamento de Medicina A – Cama 11
I.ECTOSCOPIA
Paciente femenina, de edad aparente 60 años, en decúbito dorsal presenta vía permeable en mano derecha, con faciepálida.
II.ANAMNESIS:
FILIACIÓN
Nombre y apellidos: Emérita Guerra Manihuari
Edad: 64 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Grado de instrucción: 2 grado de primaria
Religión: Evangélica
Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Lagunas – San Martin
Fecha de nacimiento: 31 de mayo de 1951
Lugar de Procedencia: Maipuco - Urarinas (Rio Marañón)
Tiempo de procedencia:Domicilio: Pasaje Panino S/N (Masusa)
Persona responsable: Dioni Curimaqui Guerra (Hija)
Fecha de ingreso: 28 de setiembre del 2015
N° SIS: 0538295

II.ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas y/signos: Movimientos involuntarios en miembro superior izquierdo.
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato síntomas y/signos:
Paciente refiere que hace aproximadamente7 días, por la mañana mientras realizaba sus actividades cotidianas, sintió como si se le quisiera cerrar sus dedos de la mano izquierda, luego experimento movimientos involuntarios irregulares de torsión que se extendió primero por los dedos de su mano izquierda hasta el antebrazo de aproximadamente 1 – 2 minutos que luego remetían espontáneamente, con episodios aproximados de 3 veces al día, sincompromiso del estado de conciencia. Al día siguiente nuevamente el cuadro volvió y esta vez comprometía mano, antebrazo y brazo izquierdo, refiere también sentir disestesia en mejilla izquierda una vez que el cuadro cesa. Además agrego que debido a que es diabética su hija le aplica insulina, pero que ya no le hacía efecto debido a que no lo podía guardar todo el día en el refrigerador, por estoagrega sentir malestar general y debilidad. Motivo por el cual acude a su centro de salud, donde le refieren a la ciudad de Iquitos, acudiendo a emergencia del Hospital Regional de Loreto.



Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Sueño: No presenta dificultad para conciliar el sueño.
Orina: 4 a 5 veces día, de color amarillo pálido.
Deposiciones: Entre 1 a 2 veces aldía, heces formadas.
III.ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: Material rustico.
Alimentación: Predominio de carbohidratos, uso de edulcorante.
Hábitos nocivos: Alcohol (-), Tabaco (-), Drogas (-), Infusiones (-)
Situación económica - social: Media
Inmunizaciones: Refiere no recordar
Alergia: Refiere no presentar ninguna.
Transfusiones sanguíneas: No recibió transfusionesANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Infancia: Varicela y tosferina
Adulto:
Diabetes diagnosticada hace 10 años refiere aplicarse insulina cristalina 4 unidades e insulina NPH 6 unidades todos los días a las 7: 00 a.m. y 7:00 p.m.
Hipertensión arterial diagnostica hace 10 años, refiere paciente tomar enalapril una pastilla por las mañanas.
Malaria, presento hace 15 añosQuirúrgicos: Fibroma de útero, hernia umbilical y litiasis biliar

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padres: Ambos Fallecidos: Padre (Hepatitis) y Madre (Senectud)
Hijos: 2 hijas vivas, aparentemente sano.


III. EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL

Control signos vitales:
Temperatura: 36. 6 Frecuencia respiratoria: 18rpm Frecuencia del pulso: 86lpm
Presión arterial: 110/70

Aspecto general:
Estado degravedad: No aparente estado de gravedad
Facies: Pálida
Tipo constitucional: Normosomico
Actitud: Decúbito dorsal activo
Estado de nutrición: Aparente mal estado de nutrición
Estado de hidratación: Hidratada
Estado mental y de colaboración: Localizada en espacio, tiempo y lugar, se presenta colaboradora a las preguntas.


Examen de piel y faneras:
Color: Ligera palidez
Temperatura: Tibia
Humedad:...