Historia clínica odontologica
Ficha de identificación Fecha / /
1. Interrogatorio
Nombre__________________________________________ Edad__________
Apellido paternoApellido materno Nombre(s) Años Meses
Género Masculino χ Femenino χ
Lugar y fecha de nacimiento_______________________________ __/__/__
Estado Ciudaddd mm aa
Ocupación____________________ Escolaridad_______________________
Estado Civil___________ Domicilio ____________________________________Calle Numero Colonia
Delegación___________________ C.P.______ Ciudad ____________
Teléfono _______________ Celular_____________________________
Nombre del Médico familiar__________________________________________
Teléfono____________________
Última visita odontológica__/___/______________________________________
Fecha Motivo
Antecedentes patológicoshereditarios
Padecimientos de familiares en línea directa
Madre_______________________________________________________
_____
Padre_______________________________________________________
_____Hermanos____________________________________________________
_____
Hijos_______________________________________________________
______Espos@___________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas ________________________________
Enfermedades crónicas ______________________________________________Enfermedades de transmisión sexual____________________________________
Enfermedades degenerativas__________________________________________
Enfermedadesneoplásicas____________________________________________
Enfermedades congénitas_____________________________________________
Otras_______________________________________________________
______
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos...
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