Historia Clínica Odontológica

HISTORIA CLÍNICA (ver guía)

La ficha clínica tiene por propósito “fichar” al paciente.
La historia clínica tiene por propósito un diagnóstico y planificación del tratamiento. La historia clínica es parte del preoperatorio.

Objetivos generales
Que el operador se familiarice en el conocimiento de los enfermos que requieren atención medico quirúrgica. Esto se logra con un estudio detalladode la patología que afecta al paciente que se consigna en la enfermedad actual.

Antecedentes personales
Objetivos específicos: identificar a nuestro enfermo, clasificándolo de acuerdo al grupo erario, raza (nacionalidad), ocupación, etc.

1. Anamnesis
Definición: es el relato que hace el paciente, a través de un interrogatorio dirigido, de los síntomas por los que consulta y del estado desalud general.

Objetivos específicos:
 Precisar el motivo de la consulta.
 Lograr información a través de sus antecedentes familiares, de afecciones infecto contagiosas y patologías hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las medidas apropiadas, ya sean terapéuticas o precautorias.
 Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes que tengan implicancia en eldiagnóstico y tratamiento del enfermo.

Motivo de la consulta
No se puede decir que la exodoncia (que es un tratamiento) o la caries (que es un diagnóstico) sean motivo de consulta. Puede ser molestias, problemas de estética.
Se puede definir como un signo un síntoma por el que consulta el paciente. Debe ser lo más simple y lo más general. Por ejemplo, dolor facial derecho o aumento de volumen enla región submental. Puede ser simplemente dentadura en mal estado. El paciente puede relatar halitosis.
Si el paciente viene con indicación de ortodoncia, para extraer premolares sanos, se trata de una derivación. También puede ser derivado de prótesis.
Antecedentes mórbidos familiares
Lo que interesa más es el SIDA y la hepatitis. Además interesa el aspecto hereditario de enfermedades comola hemofilia. Estos antecedentes están relacionados con el motivo de la consulta.
Antecedentes mórbidos personales
Es importante consignar enfermedades como diabetes, hipertensión, cardiovasculares.
Enfermedad actual
Hay que asociar los momentos anteriores (historia de la enfermedad) con el momento actual. Por ejemplo, si una caries grande se fractura al comer. El motivo de consulta esfractura, y en la enfermedad actual se detalla que anteriormente la pieza tenía endodoncia, luego caries grande y que actualmente molesta al comer, por ejemplo.

2. Examen clínico
Examen físico general
Objetivos:
- Identificar alteraciones físicas de tipo general (deambulación)
- Constatar alteraciones del estado de conciencia.
- Evaluar signos vitales.
- Identificar alteraciones extraoralesde la región de la cara y cuello.
(El grado de hidratación o deshidratación se puede medir a nivel de la piel; el paciente debe mostrar lesiones que tenga en otras partes del cuerpo).
Examen físico segmentario
• Estados de asimetría: se compara un segmento izquierdo con uno derecho. Generalmente los problemas bilaterales son sistémicos. A veces es necesario, para apreciar cambios de asimetría,mirar desde arriba.
• Palpación: procesos inflamatorios, lesiones, ganglios, etc. Se hace siempre comparando, con el pulpejo de los dedos. También se pueden usar las palmas de las manos completas. Se percibe calor, consistencia, movilidad, fluctuación (presencia de líquidos que fluctua de un lado a otro), retinencia (como un quiste, va y vuelve), grado de intensidad (edema, etc). Un edema blandosugiere un edema traumático.
• Percusión: seno maxilar (sinusitis)
• Auscultación (ATM)

Enfermedad actual: describir desde cuando comenzaron los síntomas hasta el momento actual.
Cuando un paciente viene con una indicación de extracción de ortodoncia, esa indicación es diagnóstico, caso en que el motivo de consulta es: paciente derivado de ortodoncia. Enfermedad actual: cronología...