Historia clínica Pediatría

Historia clínica

Informante: madre
Paciente: K.S.
Edad: 8 meses
Fecha de nacimiento: 3/09/13
No. Registro: 8-1148-831
Sala: M6
Cama: 19
Fecha de ingreso: 11/05/14
Fecha actual: 13/05/14Dolencia principal:
Madre refiere que acude a servicio de urgencias por tos y fiebre no cuantificada.

Enfermedad actual:
Paciente masculino de 8 meses con antecedentes de ±1 mes de evolucióncon rinorrea, agitación y tos tratada con acetaminofén, nebulización y amoxicilina en Hospital SMA (8/4/14), luego de 2 semanas de persistir con los síntomas, la madre acude al Centro de Salud de TCdonde nuevamente fue tratada con acetaminofén, nebulizaciones y amoxicilina (4/5/14). Al no observar mejoría, la madre acude al servicio de urgencia de nuestra institución donde es tratado conpregnenolona (6/5/14). El 11 de mayo acude nuevamente por fiebre no cuantificada y no mejoría de sintomatología respiratoria, se le toma radiografía de tórax, se consigna diagnóstico de neumonía, por lo cualse decide hospitalizar.

Antecedentes perinatales:
Producto #3 de madre de #26 años G3P2A1C0. Embarazo de #9 meses con # 9 controles prenatales realizados en APLAFA.
Enfermedades durante elembarazo: IVU tratada con óvulos vaginales
Lugar y fecha de parto: Hospital Santo Tomás el 3/09/13 vía parto en presentación cefálica.
Peso al nacer: 3116g Talla: 50cm Llanto inmediato: sí Cianosis: noAPGAR: 1’ 9 5’ 9 Maniobras especiales: no Hospitalización neonatal: no
No presentó ictericia, ni requirió fototerapia, ni exanguineotransfusión, ni ventilación asistida.

Desarrollopsicomotor:
Sostén cefálico: 3m Se sentó: 8 meses
Sonrisa social: 5 meses Gateó: 7 meses
Se volteó: 2 meses Se paró: 8 meses

Historia nutricional:
Lactancia materna: exclusiva hasta los3 meses
Otros tipos de leche: a partir del 3er mes Similac 4oz cada 2hrs
Ablactación con Gerber a partir de los 6 meses

Esquema de vacunación: (no acorde)
BCG: 3/9/13 (RN) Rotavirus: 1°...