Historia clínica px psiquiátrico

Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez

Historia clínica psiquiátrica
Ficha de identificación
Nombre: José Ramón Vázquez. Sexo: masculino. Edad: 24 años.
Lugar y fecha de nacimiento: 23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de México.
Raza: Mestiza. Religión: Católica. Ocupación: Bombero. Ocupación anterior: Tornero.
Domicilio: Silverio Pérez, Nicolás Romero Estado de México # 121.Tel: 16607923
Responsable: José Ramón Vásquez Alvarado. Relación: Padre.
Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero.
Tipo de interrogatorio: directo

Motivo de la consulta:
Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar heteroagresividad y errores de juicio.
Padecimiento actual:
Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente aproblemas familiares y económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital de Pemex Norte y se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una mejoría parcial pero presentó unapérdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de resucitación por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despertó con mascarilla para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres días donde se le tomó un EEG que a decir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como Quetiapina, olanzapina,fluoxetina, lorazepam, risperidona y midazolam, son los que el paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica cuales fueron aunque tuvo mejoría con estos.
A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presento desde temprana edad alteración de la memoria;“Se me olvidaba todo, olvidaba donde dejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu) que fue notorio al ingresar a este hospital “Siento que ya había estado en este hospital.”
El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada rompiendo unvidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: “Me desperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y al llegar me dio un ataque de ira.” Refiere haber escuchado una voz femenina mientras agredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y norecuerda con detalles todo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.
Durante su internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones, continua desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta por mejoría y continuará tratamiento en casa.
Antecedentesheredofamiliares:
Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes de glaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica), abuelo materno con EPOC, madre hipertensa.
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al día, el desayuno y cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne(3/7), leche (7/7), leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7).
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre, cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 baño. Convive con un perro.
Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos después de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones...