historia clinica psiquiatrica

HISTORIA CLINICA
2013-03-07
Pcte: Carlos Manuel Granja Ochoa
Edad: 62 años
Estado Civil: casado
Género: Masculino
Ocupación: Medico
Religión: Católica
Ingreso a otros hospitales: HPAS, HEE y HEG.

INFORMACION PROPORCINADA POR: Sra. Jakeline Antonieta Robalino del Pino, esposa del paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
“Acude a este centro de salud porque tienen una parálisis total, nocamina, no mueve brazos y habla de manera inentendible; nada de esto se relaciona con problemas físicos ya que se han hecho varios exámenes.”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 2 años murió la madre del paciente luego de sufrir 3 paros cardiorrespiratorios, de los cuales en las primeras 2 ocasiones el pcte. Puedo sacar a su madre, pero al tercero falleció en sus brazos, por lo que expresaba sentirculpa excesiva. Además el pcte. Empezó a sentir depresión, caracterizada por tristeza excesiva, llanto continuo que no se pudo superar hasta la fecha actual; hace 5 meses aproximadamente empieza a presentar “crisis” , según refiere la esposa, luego de haber ingerido una pastilla que no refiere cual es y que tomaba constantemente. Durante estas denominadas crisis el pcte. Perdió la conciencia, noreconocía a los familiares, se pone agresivo y gritaba frases como: “No, papito no” mientras se cubría el rostro como para protegerse de algo, o gritaba “No, mamita no me deje”. Por esta crisis es llevado al HPAS donde no logran descubrir que sustancia ingirió, sin embargo le hacen referencia al psiquiatra y le medican amitriptilina. Luego inicio con una hipoacusia izquierda y problemas de lamarcha más agudizada en la pierna izquierda. En este tiempo pasado las crisis eran c/15 dias. Después de realizar varios exámenes médicos con resultados negativos y al no haber mejoría, es atendido por una psicóloga particular en su casa, quien pide continuar con la medicación. Sin embargo continua con crisis más seguidas e incluso la sintomatología agrava con última fecha del 17 de febrero del añopresente, entonces los familiares deciden ir al centro ambulatorio San Lazaro, donde suspenden a Amitriptilina y le medicaron Rivotril y Espiron, luego de tomar esta medicación durmió por tres días y el lunes 4 de marzo fue hospitalizado por un día en el HEE para rehidratar a causa de las pastillas.

ENFERMEDADES ANTERIORES
La esposa no refiere enfermedades anteriores, sin embargo comenta que elpaciente siempre pensaba que tenía problemas cardiacos y problemas neurológicos por lo que con gran frecuencia se realizaba diversos exámenes, además cada vez que presentaba un ligero síntoma El exageraba las cosas y pensaba en las peores enfermedades, maximizaba la situación.

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL
No refiere nada, pues no conoce.

HISTORIA INFANCIA (nacimiento-3 años), INFANCIAMEDIA (3-11 años) E INFANCIA TARDIA (PUBERTAD-ADOLESCENCIA)
La esposa del paciente refiere tener poco conocimiento sobre estas etapas de la vida porque a su esposo le molestaba hablar de esto, pero ella supone que tuvo una infancia dura porque sus cuñados refieren que su padre era muy estricto.

HISTORIA DE LA ADOLESCENCIA
La esposa refiere que no conoce mucho de esta etapa, pero que el padre delpaciente murió cuando este tenía 18 años y como era el hermano mayor debió afrontar los problemas que quedaron en la familia, pues tenían una fábrica que quedo con deudas y el paciente tuvo que vender las propiedades que tenían para pagar deudas y a los empleados. Prácticamente el asumió el papel de padre y esposo a esa corta edad. Además siempre fue muy apegado a su madre.

EDAD ADULTAHISTORIA OCUPACIONAL:
El paciente es médico, sin embargo tiene un pobre desenvolvimiento ocupacional, pues su esposa refiere que El trabajo en la universidad central en la escuela de enfermería, donde incluso tuvo una relación con una sus alumnas. Luego de 5 años de casados, la esposa decide ir a Estados Unidos (no refiere motivos) con los dos hijos que tienen, y al año de esto el esposo decide ir a...