Historia de la union

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ionHistoria clínica
Fecha: 02/11/11 Hora: 8:15 am
ANAMNESIS
1. Filiación
* Nombre y apellidos: Carmen Rosa More Valdiviezo
* DNI: 46004520
* Nº telefónico: 968483818
* Grupo sanguíneo: refiere no saber
* Edad: 23 años
* Fecha de nacimiento: 28/01/1988
* Sexo: Femenino
* Estado civil: Soltera
* Raza: Mestiza
*Religión: Católica
* Grado de instrucción: Superior
* Ocupación: Trabaja en un cajero del banco
* Natural de: Piura
* Procedente de: La Unión
* Viajes en el último año: Ninguno
* Domicilio: Lambayeque 810 Barrio San José
* Fecha de Ingreso: 01/11/11
* Hora: 7:30 pm
* Ingreso por: emergencia

2. PERFIL DEL PACIENTE
* DatosBiográficos:
Paciente de parto eutócico, en centro de salud. Tiene un hermano y una hermana. Criada en una familia donde padre y madre vivian juntos, es natural de la Unión. Tiene 1 hija viva (una niña de 3 años).Tiene 9 semanas de gestación.
* Modo de vida actual: Pertenece a una familia de 6 miembros (su mamá. Su papá, sus dos hermanos, ella y su hija); su vivienda es de ladrillo, cuenta conlos servicios básicos de agua, luz y desagüe.
Su alimentación en el desayuno es avena con leche, acompañado de pan y huevos; en el almuerzo arroz, tallarines y frecuentemente come carne de res; en las noches sólo toma té con pan.
Tomaba alcohol todas las semanas, dejó de hacerlo al quedar embarazada.
No consume drogas y no fuma.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: sangrado vaginal,dolor abdominal bajo y dolor lumbar bajo
Tiempo de enfermedad: 1 días
Inicio: insidioso
Curso: progresivo
Relato cronológico:
Paciente refiere que tras haber realizado esfuerzo físico inició el dolor abdominal bajo tipo hincón, el cual no se irradiaba, no calmaba al cambiar de posición y era de intensidad sostenida (5/10 intensidad). Horas después se le agregó sangrado vaginal “color rojo” deregular cantidad “150 mL” el cual se acompañó de dolor lumbar bajo y en hipogastrio.
Además desde hace una semana presenta polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical pero no disuria, la orina es escasa “150 mL aporoximadamente” en cada micción y la frecuencia es de 3 veces durante el dia y 3 veces durante la noche.
Refiere presentar flujo vaginal amarillento viscoso de regular cantidad y de malolor, manifiesta que en repetidas ocasiones tuvo dolor al momento de tener relaciones sexuales. Síntomas que persisten desde un mes después del parto anterior.
Funciones vitales:
* Apetito: normal
* Sed: normal
* Sueño: normal
* Sudor: normal
* Peso: 60 kg
* Estado de ánimo: bueno
* Orina: frecuencia aumentada
* Deposiciones: normal 1 vez/día4. ANTECEDENTES PERSONALES
* Generales
* Residencias anteriores: Siempre ha vivido en la Unión
* Ocupación: Trabaja en cajero
* Vivienda: material ladrillo
* Servicios básicos: agua, luz ydesagüe.
* Crianza de animales: 4 palomas
* Ventilación: Nº de habitaciones: 5 Nº de habitantes: 6
* Alimentación: desayuno, avena con leche ypan; almuerzo, arroz, tallarines menestras, carnes; cena, té con pan.
* Hábitos nocivos: no fuma y no consume drogas, dejó de tomar alcohol al quedar embarazada
* Inmunizaciones: Refiere tener todas las vacunas
* Transfusiones: ninguna

* Fisiológicos
* Parto: eutócico
* Su hija nació por parto eutócico (episiorrafia), pesó 3 kg aproximadamente al nacer.* Gineco-obstétricos
* Menarquía: 13 años
* Régimen catamenial: 4 días cada 28 días
* IRS: 17 años
* FUR: 26 de agosto del 2011
* Formula gineco-obstétrica: G3P1011
* MAC: no utiliza
* Edad gestacional: 9 semanas
* FPP: 05 de junio del 2012 (Regla de Wahl)
* Patológicos
* Enfermedades congénitas: ninguna
*...
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