Historia fisica

HISTORIA CLINICA
Se le denomina Historia Clínica a la narración escrita, clara, precisa detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juiciodefinitivo de la enfermedad actual. La Historia Clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
Este recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud delpaciente, en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio. Además de incorporar losdatos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con la salud.
La Historia Clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quieninfluye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales, educacionales y morales.
Los requisitos de la historia clínica son veracidad, exacta, rigor técnico de los registros, completae identificación del profesional; sus características confidencialidad, seguridad, disponibilidad única y legible.
La historia clínica se divide en Interrogatorio y Exploración Física; dentro delInterrogatorio esta la Ficha Clínica; Signos y Síntomas principales; Principio y Evolución del padecimiento; Antecedentes e Interrogatorio por aparatos y sistemas
El Interrogatorio consiste en unaserie de preguntas y respuestas, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. Cuando se obtiene la información directamente del paciente; el interrogatorio se denominadirecto, hay ocasiones en que se vera en la necesidad de obtener la información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatoriode denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta.
La Ficha de identificación comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la...