Historia

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).
Sra. Delicia Porta Chuquipiondo.
69años.
Labores de casa.
Vive con hijos.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (quesigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la haregistrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mórbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.
(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en elanálisis de su problema más reciente)
c) Hábitos:
-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su hija.Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.
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