Historia

Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Mario Galvan Patiño
Edad:
19 años
Fecha de nacimiento:
11 de junio de1992
Sexo:
Masculino
Estado civil:
Soltero
Dirección:
Alfareros #1061 Col. Morelos,Ensenada B.C.
Religión:
Católico
Escolaridad:
Secundaria terminada
Lugar de nacimiento:
Ensenada
Lugar de residencia:
Ensenada B. C.
Nacionalidad:
Mexicana
Ocupación:
Cajerotienda de abarrotes
Nombre de la Institución:
HospitalGeneral de Tijuana cama 222
Fecha de realización:
30 de Julio del2011
Tipo de interrogatorio:
Directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo Paterno:
Sin datos
Abuela Paterna:
Vive tiene 70 anos, aparentemente en buen estado de salud.
Abuelo Materno:
Sin Datos
Abuela Materna:
Viva, 70 anos de edad, antecedente extirpación de senosecuandario a Ca demama.
Padre:
Vivo con 40 años de edad en aparente buen estado de salud.
Madre:
Viva tiene 37 años de edad, hipertensa controlada.
Tíos:
Todos en aparentemente buen estado de salud
Hermanos:
2 hermanos menores en aparente buen estado de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hemotransfusiones:
Negadas
Tabaquismo:
Refiere fumar 3 cigarrillos/día desde los 18 años,dejo de fumar hace 3 meses.
Alcoholismo
: Refiere alcoholismo social
Drogas:
Negadas
Inmunizaciones:
Refiere haber recibido todas las vacunas indicadas en el esquema devacunación.
Quirúrgicos:
Rinoplastia secundaria a trauma.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación:
3 veces al día, regular en calidad y en cantidad, consume semanalmente pollo3/7, pescado 1/7, carnes rojas5/7, verduras 7/7, cereales 7/7, Refresco 7/7, Frutas 1/7, huevo7/7, ingiere aproximadamente 1 litro diario de agua. .
Vivienda:
Vive en la ciudad de Ensenada en una casa de bloque de dos pisos, habitada por 5personas, cuenta con piso de lozeta, 3 recamaras, un baño, cocina y con poco patio; cuentacon buena ventilación ya que tiene 5 ventanas y con todos los servicios públicos; refiere tenerdentrode su casa 1 perro y peces y si tiene plantas (enredaderas).


Hábitos Higiénicos:
Baño diario con su respectivo cambio de ropa. Cepillado de dientes 1-2veces al día.
Actividades Físicas:
Ninguna.
Pasatiempos:
Tocar guitarra y escuchar musica.
Hábitos de sueño:
Duerme en promedio 7 hrs diarias.Viajo a Sonora hace 2 meses.
Enfermedades de la Infancia
: Parotiditis a los 9 anos deedad, Varicela desconoce la edad.
Enfermedades Crónicas Degenerativas:
Negadas
Traumatismos:
Refiere fractura de tabique nasal a los 12 anos
Alergias:
Negadas (Medicamento, alimento o elemento ambiental)
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 2 años con dolor de aparición súbita de intenso y en aumento en tórax derechoposterior, con irradiación al cuello y espalda baja , acompañado de disnea, elcual es automedicado con ketorolaco VO, en casa y acude a urgencias al día siguiente donde es Dx conneumotorax espontaneo menor del 20% y tratado con sello de agua, de manera exitosa y esdado de alta a las 24 horas. Se refiere a neumología pero paciente no acude a la cita.Posteriormente hace aproximadamente 1 mes ½ acude a urgencias por presentar la mismasintomatología, de hace un año, de la mismaintensidad, donde es tratado con catéter pleuraly válvula unidireccional, encontrándose sin resolución a las 72 hrs, por lo cual es enviado aTAC, con resultados de colapso pulmonar mayor al 20% y lesión cavitaria en el vértice delpulmón derecho. En este momento se encuentra asintomático.
INTERROGATORIO POR APAATOS Y SISTEMAS
Aparato Digestivo:
Sin Datos Patologicos. Realiza 2 evacuaciónesdiarias de consistenciasólida, coloración café, sin moco y sin sangre, Niega vómitos o algún otro tipo de datopatológico.
Aparato Urinario:
Realiza aproximadamente 3-4 micciones al día, de aspecto normal. Niegaalgún otro tipo de dato patológico como tenesmo vesical o disuria.
Aparato Genital:
Sin Datos Patologicos
Aparato Musculoesquelético:
Niega movimientos involuntarios, contracciones o...