Historia

Historia Clínica

Datos Generales
Expediente: __________
Nombre: Aracely yulissa Martinez
Edad: 21 años
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Religión: cristiano Evangélico
Oficio o profesión: trabaja en atención al cliente en la UNAH
Lugary fecha de nacimiento: Tegucigalpa 28 de abril de 1991
Estado civil: Soltera
Residencia actual: Col Betania
Escolaridad: Universitaria
Fuente de referencia: Ella misma
Confiabilidad: si confiable
Fecha y hora de H.C: Martes 07 de Agost0 2012 7: 10 pm
Historiador: Leda Zuniga

Motivo de consulta: “Perdida De movilidad del miembro Inferior”

Síntoma principal: El dolor en la columna,hormigueos y entumecimiento de las piernas.

Historia de la enfermedad actual:
Paciente refiere 4 semanas de evolución en la primera semana con dolor de inicio súbito en la columna vertebral con irradiación descendentemente a toda la extremidad inferior de ambas piernas el dolor es punzante y ardoroso en una escala de 10/10 con duración continua, se le exacerbo a la bipedestación, marchay cambios posturales y sin atenuantes aparentes. Acompañado de debilidad moderada imposibilitando en sus funciones diarias .En la segunda semana de manera rápida y progresiva perdió la movilidad de los miembros inferiores desde la cadera hasta los pies describiendo como una debilidad completa de los músculos inferiores acompañada de un dolor desgarrador que inicio en las piernas conirradiación a los pies y hasta los glúteos en una escala 9 de 10 , dando después una localización generalizada del dolor , concomitantemente con adormecimientos, hormigueos y calambres acompañados de calor que se encontraban en la región del muslo de ambas extremidades afectando mas la izquierda con duración continua sin exacerbantes aparentes y con atenuantes a la gabapentina pero no del todorefiere un edema bilateral con fóvea positiva en el dorso del pie acompañado de calor y coloración violácea .concomitantemente después de la perdida del movimiento presenta un déficit sensitivo y relajación de los esfínteres de manera repentina. Niega cefalea, fiebre perdida de la conciencia o perdida de la sensibilidad en miembros superiores o cabeza .

Funciones Orgánicas Generales:
| Antesde la enfermedad | Actual |
Apetito: | 3 veces al día | 3 veces al día |
Sed: | 5 vasos con agua | 9 vasos con agua |
Micción: | 8 veces | Esta con pañal , se lo cambian a cada 3 -4 veces al día |
Defecación: | 1 vez | 1 vez |
Sueño: | 8 horas | 11 horas |
Peso: | 165 lbs. | 165 lbs. |

Actitud del paciente: cooperador amable

IOAS: Interrogatorio por órganos, aparatos ysistemas.
Cabeza
Niega: cefalea referida en HEA refiere trauma en AT refiere alopecia frontal, Masas, ectoparásito. .
Ojos
Refiere: alteración en la visión usa lentes miopía.
Niega: fosfenos, fotofobia, cataratas, diplopía, amaurosis, inflamación, secreciones, escotomas, dolor, epifora, infección.
Nariz
Niega: rinitis, secreciones, prurito, epistaxis, trauma, alteración olfato,obstrucción nasal, cacosmia, anosmia.
Oídos
Niega: hipoacusia, vértigo, acufenos otorrea, trauma, tinnitus, otorragia, otalgia, deformidades, operaciones, hiperacusia, uso de disp. Aux
Boca y garganta
Niega: amigdalitis, disfagia, prótesis, lengua llagada, odinofagia, enfermedad en labios, gingivitis, faringitis, disfonía, halitosis, queilitis, queilosis, gingivorria.
Cuello
Niega:dolor, aumento de tiroides, masas, abscesos, tumoraciones, bocio, quiste, adenopatías, fistula rigidez.
Respiratorio
Niega: disnea, cianosis, tos, expectoración, hemoptisis, bronquitis, disfonía, asma, vómica, enfisema, neumonía, pleurisma, tuberculosis.




Circulatorio
Refiere: Edema en HEA
Niega: disnea, palpitaciones, cianosis, dolor precordial, edema, colapso,...