Historia

SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA, INCENDIO Y TERREMOTO
CONTRATANTE: BANCO DE VENEZUELA S.A.
DATOS DEL ASEGURADO
Apellido(s) y Nombre(s)

C.I.:

Dirección del Riesgo:
Ciudad:
Telf.Habitación:________________ Telf. Oficina:__________________ Nro. Celular:__________________
e-mail trabajo: ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
e-mailpersonal:______________________________________________ Profesión:_________________
Estatura
Peso
SEXO:
F
M
Solicito mi inclusión como Asegurado en la Póliza de Vida e Incendio y Terremoto de Zurich Seguros,S.A.,
Contratada por el Banco de Venezuela S.A. - Banco Universal con las coberturas y sumas aseguradas descritas a
continuación para cada una de ellas.
Suma Asegurada:
(Monto del Crédito)COBERTURAS
Vida
Incapacidad Total y
Permanente

Bs. F.

Suma Asegurada:
Bs. F.
(Monto del Avalúo):
COBERTURAS
% SUMA ASEGURADA
Incendio y Terremoto
100
Daños por Agua
10
Inundación
100Extensión de Cobertura
100

% SUMA ASEGURADA
100
100

OPCIONAL
Marque con una X,

COBERTURAS
- Motín

SUMA ASEGURADA
Bs.F. 50.000

PRIMA MENSUAL
Bs.F. 3,50

Si desea la cobertura
-Asistencia Domiciliaria
Autorizo la indexación anual del Capital Asegurado en Incendio y Terremoto, de acuerdo al I.P.C. establecido por el
Banco Central de Venezuela, del año inmediatamente anterior ycargar las primas que correspondan a la cuota del
Crédito.
POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
Declaro que, a la fecha me encuentro en buen estado de salud y quemi habilidad física o funcional no se encuentra
reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades congénitas,
Cardiovasculares, Neurológicas,Insuficiencia renal, Psiquiátricas, Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis,
Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sido
sometido, ni...