Historia

Historia Clínica
1. Datos de Identificación:
Fecha( día mes año – ciudad): _____________________________.
Nombres y apellidos:______________________________________________________.
Edad: ____ D – M – A. Sexo: ___F___M. Estado Civil:_____________________.
Área: ___ Rural. ___Urbano. Dirección Residencia: _____________________________.
Barrio:_______________. Municipio:_______________. Teléfono: Fijo ______________.
Celular: _____________________.Procedencia:_______________.
Religión:________________. Escolaridad: ___________. Título Obtenido: ___________.
Profesión: ______________________. Ocupación:_______________________________.
Seguridad Social: __EPS, __EPSS, __SISBEN,__ Particular). Entidad:_______________.
Nombre del informante: _________________________.Parentesco: ________________. Calidad de la fuente:__________________.
2. Motivo de Consulta:____________________________________________________
3. Enfermedad Actual:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Revisión por Sistemas:
Generales | | Cara: | | Ojos – Visión | | Oídos Audición | | Boca – Gusto | |
Adinamia | | Cloasma | | Acromatopsia: | | Anacusia | | Agusia | |
Angustia | | Prosopalgia | | Acianopsia o acianoblepsia: | | Acufenos | | Disgeusia | |
| | | | | | | | Disfonía ||
Astenia | | | | Acloropsia o acloroblepsia: | | Cofosis Sordera | | Gingivitis | |
Cansancio | | | | Agudeza visual disminuida | | Hipoacusia | | GingivorragiaGingivorrea | |
Fiebre | | | | Amaurosis | | Otalgia | | Glositis | |
Hipersomnia | | | | Blefaritis | | Otorrea | | Glosodinia o glosalgia | |
Insomnio | | | | | | Otorragia | | Halitosis | |Malestar general | | | | Diplopía | | Otorraquia | | Leucoplasia | |
Parasominia | | | | Epifora | | Paracusia | | Odinofagia | |
Sudoración Nocturna | | | | Escotomas | | Tinnintus | | Odontalgia | |
| | | | Fotopsias | | | | Paragusia | |
Cabeza | | Nariz | | Fotofobia | | | | Ptialismo | |
Alopecia | | Anosmia | | Fosfenos | | | | Trismo | |Endostosis | | Cacosmia | | Flotadores en el vítreo | | | | Tonsilitis | |
Exostosis | | Epistaxis | | Dacriorrea | | | | Xerostomia | |
| | Hiposmia | | Hemeralopía | | | | | |
| | Hiperosmia | | Hemianopsia | | | | | |
| | Parosmia | | Hipermetropía | | | | Cuello | |
| | Rinoalgia | | Moscas volantes | | | | Dolor muscular | |
| |Rinoliquia | | Nictalopia:. | | | | | |
| | Rinorragia - Epistaxis | | Oftalmoalgia | | | | | |
| | Rinorrea | | Resequedad | | | | | |
| | | | Secreción | | | | | |
| | | | Xantopsia | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |

Tórax | | Cardiológicos | | Digestivos | | Endocrino | | Extremidades | |
Agalactia | |Disnea de esfuerzo | | Acolia | | Apetito | | Adinamia | |
Dolor | | Palpitaciones | | Acidez | | Intolerancia al frio o al calor | | Acinesia | |
Galactorrea | | Dolor torácico | | Aerofagia | | Obesidad | | Acroestesia | |
Mastodinia | | Ortopnea | | Anorexia | | Perdida peso | | Artralgia | |
| | Disnea paroxística nocturna | | Diarrea | | Polidipsia | |...