historita natural

Historia clínica
I. Identificación del paciente

Nombre: José Alberto Méndez Roque
Edad: 53 Años
Sexo: masculino
Estado civil: viudo
Religión: Católica
Escolaridad: Lic. En derechoProcedente: Tapachula , Chiapas
Dirección: Col. 5 de febrero, calle sta. Rosa MNZ 9 lote 42
Teléfono: 044-962-132-67-55
Ocupación: Docencia (jubilado )
Hospital : IMSS
Via de ingreso:Urgencias adulto
Fecha de ingreso y hora: 5 de agosto de 2014 a las 16:20 hrs



II. Motivo de hospitalización
”Mucha tos, falta de aire y dolor de cuerpo”
III. Enfermedad actual
Paciente queacude por cuadro clínico aproximadamente evolucionado hace 2 meses caracterizado por malestar general, mialgia, artralgia pero fue tratada refiere el pte, hace diez días incremento su tos de fumadorcon presencia de esputo blanquecino el cual asistió con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c 8hrs pero no mostrómejoría alguna.
Días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el día, disnea y el dolor torácico.
IV. Antecedentes personales patológicos
Refiereque a los 8 años de edad adquirió varicela, fumador desde los 17 años consumia mas de la mitad de la cajetilla, practicaba el deporte de básquet-boll pero dejo de hacerlo cuando tubo una incisiónquirúrgica a los 19 años al extraerle la apéndice, consume alcohol solo en ocasiones especiales pero a embriagarse, refiere que su tipo de sangre es (B +) no ha recibido transfusión sanguínea, einmunizaciones incompleta.
Estilo de vida : Es una persona amable, colaboradora, le agrada convivir con sus hijos y nietos.
Medio ambiente : favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1baño, sala, comedor, cocina y un patio, el nucleo familiar solo es el ya que vive solo, posee una mascota, pero su vecino todos los dias quema basura.

V. Antecedentes patológicos familiares...