hola





Formulario de Solicitud de Ingreso


DATOS PERSONALES FECHA SOLICITUD DE ADMISIÓN: ___/___/____





Expectativasfamiliares en cuanto a la atención en el Centro Teletón:






Nota: este formulario debe ser enviado con fotocopia de la historia clínica del paciente e informe de terapeutas tratantes conteléfono y mail a contactar. Podrá ser presentando por cualquiera de las siguientes vías:

Personalmente en el Centro Teletón en Avenida Carlos Brussa 2854
Enviado por Correo Postal a la mismadirección
Por Fax al 304 38 01

Por consultas en referencia al envío o datos solicitados en el presente formulario no dude en comunicarse a través del 304 36 20, interno 200, o por Correo Electrónico ateleton@teleton.org.uy y con gusto responderemos a sus consultas.







DATOS A SER COMPLETADOS POR EL MÉDICO TRATANTE DEL PACIENTE


Diagnóstico:____________________________________________________________________


Antecedentes Personales: __________________________________________________________________


Evaluación actual:
EstadoGeneral:_______________________________________________________________________________

Estado nutricional:_____________________________________________________________________________

Peso:_________ Talla:_______ Escaras: nosí Infectada no si Localización:_______________

Cardiovascular:________________________________________________________________________________Pleuropulmonar:_______________________________________________________________________________

Abdomen:____________________________________________________________________________________

Funciones de lacomunicación:
Lenguaje:
Oral:
sí

no

Comprensión: sí

no



Visión:
Normal

Disminuída



Audición
Normal

Disminuída

Audífono:...