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Ficha de Postulación Deudores
1.- Identificación del Deudor
RUT Apellido Paterno

(Ampliación Plazo D.S. 78, modificación D.S. 12)

Rut Fecha de Recepción
Plazo máximo 31 de mayo de 2012

/

/ 2012

Apellido Materno

Nombres

Celular de Contacto

Otro telé fono de Contacto

Correo Electrónico

Ingreso Bruto (*)

( * ) ingreso bruto mensual promedio del año 2009 (ver nota2 al reverso).

2.- Identificación del Cónyuge (llenar sólo si postula cónyuge en lugar del deudor/a)
RUT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Celular de Contacto

Otro teléfono de Contacto

Correo Electrónico

Ingreso Bruto (*)

( * ) ingreso bruto mensual promedio del año 2009 (ver nota 2 al reverso).

E L FO R M U L A R I O Y L A P O S T U L A C I Ó N S O N G R AT U I TO SEn caso que a la fecha no haya ingresado la demanda en que solicita la declaración o afección del inmueble como bien familiar, debe efectuarlo en Tribunales e informar al SERVIU hasta el 15/07/2012
Tribunal donde se solicitó Declaración de Bien Familiar Número de Registro Interno del Tribunal (RIT)

3.- Dirección de la vivienda que se acoge al beneficio
Calle / Número / Block / Depto.Comuna Región

IMPORTANTE: Si la dirección anotada arriba es errónea o incompleta escríbala correctamente en el recuadro.
Calle / Número / Block / Depto. Comuna Región

4.- Antecedentes compraventa
Banco / Institución Financiera Fecha Escritura Notaría Valor Compra (UF) Uso MINVU

5.- Declaración, mandato y autorización
El Declarante es: DEUDOR CÓNYUGE con declaración de bien familiar CÓNYUGEcomo representante del deudor

Declaro bajo juramento:
a) b) c) d) e) f)

Que la vivienda singularizada en los puntos 3 y 4 precedentes, es el único inmueble de mi propiedad (si postula el deudor). Que habito la vivienda singularizada en los puntos 3 y 4 precedentes. Que los datos consignados en esta ficha son correctos y corresponden a la realidad. Que otorgo mandato y autorizo al Ministeriode Vivienda y Urbanismo para que verifique la veracidad de esta declaración y de los datos contenidos en la presente ficha de postulación y requiera a los Ministerios, Servicios o Entidades Públicas que estime conveniente, los antecedentes que considere necesarios para evaluar la procedencia de acceder a los beneficios contemplados en el D.S. N°12, (V. y U.), de 2011. (Ver nota 1). Que he tomadoconocimiento de las notas 1 y 2 que se refieren a tratamiento de los datos personales y la forma de calcular el promedio de ingreso. Si postula cónyuge del deudor, con declaración bien familiar: Que me encuentro separado (a) de hecho de mi cónyuge y que respecto de la vivienda singularizada en los puntos 3 y 4 precedentes he solicitado la declaración de bien familiar y no soy propietario (a) deningún inmueble. IMPORTANTE: Adjuntar copia de escritura de compraventa

Nota 1: El tratamiento de los datos personales, aportados por el deudor o el postulante, sólo podrá efectuarse por parte del MINVU respecto de las materias de su competencia y con sujeción a las normas de la ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada o Protección de Datos de Carácter Personal.

Apellidos delDeclarante Nombre del Declarante Rut del Declarante Firma del Declarante

Huella Digital Solicitante

El resultado de su postulación, podrá consultarlo en nuestra web www.minvu.cl. Recuerde que si no ha presentado la demanda en que solicita la declaración o afección del inmueble como bien familiar, debe efectuarla en Tribunales e informar al SERVIU Regional hasta el 15/07/2012.

Recepción Ficha dePostulación Ampliación Plazo D.S. 12 de 2011
_________________________________ Firma y Timbre Receptor

Fecha de Recepción
Plazo máximo 31 de mayo de 2012

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/ 2012

IMPORTANTE: La recepción de esta ficha de postulación, en nada compromete al MINVU/ SERVIU dado que para ser beneficiario del D.S. 12 de 2011 se requiere cumplir con los requisitos que en él se indican. Conserve este...