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Resumen de Cuenta al Paciente
Empresa 99573490-7 CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Página

1 de 5

Sucursal CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Fecha de
Emisión

10.12.2014 09:03:48

Identificación del paciente
Nombre Paciente

SARA SABA ANANIAS

Previsión

Isapre Cruz Blanca
S.A.

RUT

4792368-9

Cuenta

1000742879

Calidad Paciente

INSTITUCIONAL

Plan

CRUZBLANCA
MASTER

Fecha Ingreso

07/10/2014 14:24

Fecha Alta

07/10/2014 19:00

Estado

BONIFICADA

Tipo Convenio

Centro Sanitario
CLIN.SAN CARLOS

TOTAL

Total Cuenta
1.540.517

Aporte Isapre
1.430.505

Copagos
110.012

Saldo Paciente
110.012

1.540.517

1.430.505

110.012

110.012

Resumen de Cuenta al Paciente
Empresa 99573490-7 CLÍNICA SAN CARLOS DEAPOQUINDO

Página

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Sucursal CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Fecha de
Emisión

10.12.2014 09:03:48

Identificación del paciente
Nombre Paciente

SARA SABA ANANIAS

Previsión

Isapre Cruz Blanca
S.A.

RUT

4792368-9

Cuenta

1000742879

Calidad Paciente

INSTITUCIONAL

Plan

CRUZ BLANCA
MASTER

Fecha Ingreso

07/10/2014 14:24

Fecha Alta07/10/2014 19:00

Estado

BONIFICADA

Tipo Convenio

Desglose de Montos
Total de cuenta

:

1.540.517

Aporte Isapre

:

1.430.505

Copagos

:

110.012

Saldo Pendiente paciente

:

110.012

Informe de Cuenta al Paciente
Detalle
Rut 99573490-7 CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Empresa

CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Sucursal
Nombre Paciente

SARA SABA ANANIASPrevisión

4792368-9

RUT
Fecha Ingreso

3 de 5

Página

Cuenta

07/10/2014 14:24

Fecha Alta

Isapre Cruz Blanca S.A.

10.12.2014

Fecha Emisión

09:03:48

1000742879
07/10/2014 19:00

Cama Actual/Egreso

DÍAS CAMA
Código

Descripción

Fecha

Cod. Fonasa

Cant.

Precio

Subtotal

Exento

Afecto

IVA

Total

H000524

HOSPITALIZACIONTRANSITORIA ( 0- 3 HRS.

07.10.2014

0202008

1,00

54.494

54.494

3.410
3.410

51.084
51.084

9.706
9.706

64.200
64.200

TOTAL DÍAS CAMA

PABELLÓN
Código

Descripción

Fecha

Cod. Fonasa

Cant.

Precio

Subtotal

Exento

Afecto

IVA

Total

IC00873

FACOERESIS EXTRACAPSULAR C/ IMPLANTE LEN

07.10.2014

1202064

1,00

1.016.242

914.61852.250
52.250

862.368
862.368

163.850
163.850

1.078.468
1.078.468

Cod. Fonasa

Cant.

Precio

Subtotal

Exento

Afecto

IVA

Total

1,00
1,00
1,00
1,00
2,00
1,00
2,00
1,00
1,00
1,00
1,00

152.650
165
6.000
237
258
11.930
237
160
237
840
2.044

152.650
165
6.000
237
516
11.930
474
160
237
840
2.044

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0152.650
165
6.000
237
516
11.930
474
160
237
840
2.044
175.253

29.004
31
1.140
45
98
2.267
90
30
45
160
388
33.298

181.654
196
7.140
282
614
14.197
564
190
282
1.000
2.432
208.551

Cant.

Precio

Subtotal

Exento

Afecto

IVA

Total

TOTAL PABELLÓN

FÁRMACOS
Código

Descripción

Fecha

FM9071
FD7001
FB0062
FF3024
FF5001
FB0061FF3024
FD4001
FF3024
FA0783
FA0773

PACK DE CATARATA B
ATROPINA 1 MG/1 ML
PARACETAMOL IV 10MG/ML X 100ML
SODIO CLORURO 0,9% X 20ML PLASTICO
ACETAZOLAMIDA 250 MG
PARECOXIB 40 MG
SODIO CLORURO 0,9% X 20ML PLASTICO
EPINEFRINA 1 MG/ML
SODIO CLORURO 0,9% X 20ML PLASTICO
FENTANILA 0.1 MG/2 ML (*)
MIDAZOLAM 5 MG/ 1 ML (*)

07.10.2014
07.10.2014
07.10.2014
07.10.2014
07.10.201407.10.2014
07.10.2014
07.10.2014
07.10.2014
07.10.2014
07.10.2014

TOTAL FÁRMACOS

INSUMOS
Código

Descripción

Fecha

Cod. Fonasa

Informe de Cuenta al Paciente
Detalle
Rut 99573490-7 CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Empresa

CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO

Sucursal
Nombre Paciente

Fecha Ingreso
EG4042
EG4041
EJ7004
EE4061
EG5001
EJ7017
EJ7001
EG1038...