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IDENTIFICACIÓN.

Nombre: Ana Alicia Mendoza Cardona.
Sexo: Femenina.
Edad: 30 años.
Estado civil: Casada.
Religión: Evangélica.
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: Sexto Grado
Domicilio: Cton.Galeano . col. Nuevo San Juan. Chalchuapa.
Fecha de nacimiento: 02 de Abril de 1980.
Servicio: Ginecologia - Obestetricia, Cirugia.
Cama: 14.
Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios de SantaAna.
Número de expediente: 47723-10
Fecha y hora de ingreso: Miércoles 3 de Noviembre de 2010 1:00 p.m.
Fecha y hora de historia: Jueves 4 de Noviembre de 2010 1:00 p.m.
Fuente de datos: Paciente confiable.

PRESENTE ENFERMEDAD.
CX: “La Ultra”
Paciente G2 P1 P0 A0 V1 con fecha de ultima regla 30 de Enero de 2010, y fecha probable de parto 17 de Diciembre de 2010.
Pacientereferida de la unidad de salud San Rafael con diagnóstico de embarazo de 34 1/7 semanas por FUR más Oligoamnios. Paciente manifiesta que viene a consultar por ultrasonografía, y porque “el bebe se le mueve poco”. Niega sangrado transvaginal, dolores lumbopélvicos, cefalea, visión borrosa, trastornos urinarios u otra sintomatología.

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
No Diabetes mellitus(anteriormente nunca había padecido de DM) hasta hoy en el embarazo que ha desarrollado Diabetes Gestacional.
No HTA
No alergias conocidas
No enfermedades actuales
Esquema de vacunación Completo. No anda cartilla pero refiere tener vacunas de Toxoide tetánico.
No patológicos:
Paciente quien menciona no realizar ningún ejercicio, también dice no ser etilista ni tabaquista.
Café: 1 tasas /día
Otras drogas:no
Patrón de hidratación: 5 vasos/día
Patrón alimentación: 3 comidas al día. Adecuadas en calidad y cantidad.
Patrón de micción: 4 veces/día sin anomalías
Patrón de defecación: 2 vez/día
Patrón de sueño: 8 hrs/día, aunque refiere que hay días que le cuesta dormir.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
No contributorios.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Menarquía: 14 años.Telarquia: 13 años.
Menstruación: Cada 28 días ciclos regulares, de cantidad moderada, con una duración de 3 dias.
Citologías: La ultima se la realizo cuando salió embarazada, no reporta ninguna anormalidad..
IRS: 20 años.
Parejas sexuales: Tres.
Anticonceptivos: Paciente refiere que utiliza Inyeccion mensual desde los 22 años de edad por7 años, lo suspendió en octubre del año pasado.
Formula obstétrica: G2P1P0A0V1
Partos: 1 partos hospitalarios vía vaginal el 13-7-01. Embarazo y parto anterior sin complicaciones. Paciente refiere que no recuerda exactamente el peso y talla de los partos anteriores sin embargo refiere que fue de acuerdo a la edad.
FUR: 30 de enero de 2010
Amenorrea:29 1/7 semanas
Fecha probable de parto: 17 de Diciembre de 2010, calculada en base a última regla.
Controles del embarazo: Se ha realizado 7 controles prenatales.
La paciente no refiere ningún tipo de anormalidad en sus relaciones sexuales.
No hay antecedentes de Infecciones de Transmision sexual, ni en sus parejas.
Tipo de Sangre: O Rh (+).
La ultima citología se la realizaen Junio del presente año.

ECOLOGICO-SOCIAL.
Paciente refiere vivir en una casa de ladrillo, con techo de lámina, piso de ladrillo, cuenta con servicio de agua potable, luz, tren de aseo, servicio de lavar. Refiere no poseer animales, cuenta con vectores, especialmente roedores y zancudos. Vive con 3 personas, utilizan cocina de gas y leña.

EXAMEN FISICO.
Apariencia general:
Paciente femenina ainicios de la tercera década de la vida, cuya edad aparente coincide con la edad cronológica, tranquila, consiente, colaboradora, en decúbito dorsal, orientada en tiempo, lugar y persona, vistiendo ropa hospitalaria limpia, afebril al tacto, palidez leve, presenta parche de heparina en mano izquierda
Signos vitales:
Presión arterial: 100/70
Temperatura: 37.0° C
Frecuencia cardiaca: 80 latidos...