Ictericia

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
Hospital: Ramiro Priale Priale
Lugar: Servicio de Pediatría
Fecha: 26/05/11
Nº de cama: A-1

I. ECTOSCOPIA
Paciente pediátrico de sexo masculino, sin fascie característica, en posición decúbito dorsal, activo, lúcido y con vía periférica permeable en brazo izquierdo.

II. ANAMNESIS
1. Filiación:
Nombre Completo: Leonardo Ayala RazaEdad: 4 años
Fecha de nacimiento: 09/03/2007
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Responsable: Paulo Ayala (padre)
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: El tambo
Domicilio y teléfono: Jr. Antonio Lobato 1348
Fecha, hora y forma de ingreso: 23/05/11 por Emergencia
Fecha y hora de Historia Clínica: 26/05/11 12 pm
Anamnesis: directa - indirecta
Confiabilidad dedatos: Buena

2. Tiempo de Enfermedad actual
a. Tiempo de enfermedad: 5 días
b. Forma de inicio: Insidioso
c. Curso de la enfermedad Progresivo
d. Signos y síntomas principales: Fiebre
Aumento de volumen de hemicara derecha.
Dolor en diente.
e. Relato cronológico de la enfermedad:
Madre del paciente refiere que hace 05 días aproximadamente, suhijo presentó odontalgia que no cedía ante remedios caseros, por lo cual fue llevado a un dentista que lo curó y le indico ibuprofeno y amoxicilina para el dolor. Al día siguiente, el paciente presentó aumento de volumen de la hemicara derecha, estaba de color rojizo, caliente y dolorosa, que se acompañó de fiebre, le dieron la medicación indicada peor no había remisión del dolor, lo quedificultaba su alimentación; por lo que es traído al servicio de emergencia de este nosocomio, de donde es hospitalizado.

3. Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido.
Sed: Disminuido.
Sueño: Disminuido.
Orina: Conservado.
Deposiciones: Conservada.

4. Antecedentes
Antecedentes Personales Generales:
* Alimentación: A base de carbohidratos (papa,arroz y fideos), verduras y carnes (pollo y res).
* Crianza de animales: Un Perro

Antecedente Personal fisiológico:
* Prenatales: Parto eutócico.
Apgar al Nacer: 8 al minuto y 10 a los 5 minutos.
Gestaciones: G1P1001
Peso al nacer: 3000 gramos
* Tipo de parto: Eutócico
* Vacunación e inmunizaciones: Al nac: BCG; HVB; 2°-4° mes: Neumoc + Rota; 2°-4°-6° mes: PENTA + APO;6°: INFLUENZA; 1 año: triple viral y antiamarilica.
* Desarrollo Psicomotor: Desarrollo normal.

Antecedentes personales patológicos:
* Enfermedades: Resfríos comunes esporádicos (1 vez al año)
* Hospitalizaciones Anteriores: ninguna
* Alergia o hipersensibilidad a agentes externos: Ninguno.
* Transfusiones sanguíneas: niega.
* Accidentes o traumatismos: niegaAntecedentes familiares:
* Padre: Vivo, aparentemente sano
* Madre: Viva, aparentemente sana.
* Hermano: 9 años, aparentemente sano.

III. EXAMEN FÍSICO
1. Examen Físico General
* Control de Funciones Vitales
T º: 38 C0 FC: 110 x' FR: 24x'
Pulso: 110 x', rítmico, buena intensidad, tensión conservada, amplitud regular, simétrico en ambos lados.
* Somatometría:Peso: Actual: 17 kg
Estatura: 99 cm IMC: 17.34
P/T: sobrepeso (1.58z) T/E: riesgo de talla baja (-1,2 z)
* Aspecto General: Paciente despierto, activo, en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición, sin fascie característica, en posición decúbito dorsal pasivo, con marcha objetivable y con vía periférica permeable.
* Piel: Tibia, húmeda, conbuena elasticidad, signo del pliegue negativo. En hemicara derecha, piel tensa, brillosa, rojiza y caliente.
* Faneras:
Cabello: De color negro liso de buena implantación y distribución de acuerdo a edad.
Uñas: en manos y pies, sin alteraciones observables, de color rosado y superficie lisa, forma convexa, consistencia dura, en regular higiene. Llenado capilar menor de 2’’.
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