Ideas preescolar

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1.-DATOS PERSONALES
Nombre: ____________________________________________________________

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Fecha de nacimiento: Día _____ Mes ________ Año _________ CURP ________________________ Sexo: F ________ M _________
Las necesidades educativas especiales que el alumno o alumna presenta se asocian con:____________________________________________________________

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Nombre de la escuela: ____________________________________________________________

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Domicilio ___________________________________________ Clave: _________________________________
¿Cuenta con evaluación psicopedagógica? Si ___ No ___ ¿Cuántas?___________________________
Institución que la realizó _______________________________________ Fecha _________________________
Nombre del maestro(a) de grupo: ____________________________________________________________

___
Nombre del maestro(a) de apoyo: ____________________________________________________________

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Nombre del padre: ____________________________________ Fecha de nacimiento_____ / _____ / _____
Escolaridad: __________________________ Actividad laboral _______________________________________
Nombre de la madre: ___________________________________ Fecha de nacimiento _____ / _____ / _____
Escolaridad: ____________________________ Actividad laboral ____________________________________
Domicilio _______________________________________________ Teléfonos___________________________
Composición de la familia (marque con una X):
Completa ______ ausencia del padre ______ ausencia de la madre ________ ausencia de ambos padres _______ ¿Cuántos hermanos o hermanas tiene el niño(a) ____________________________________________________
¿Alguno tiene n.e.e.? ____________________________ ¿A qué se asocian?___________________________
En caso de que el niño(a) esté bajo la responsabilidad de un tutor, mencione el nombre, la relación y el teléfono
Nombre: _____________________________________ Relación: ______________ Teléfono: _____________
Fecha de aplicación: ____________________________________________________________

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2.-MOTIVO DE EVALUACIÓN:____________________________________________________________

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3.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS APLICADOS: ____________________________________________________________

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4.- APARIENCIAFÍSICA: ____________________________________________________________

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5.- CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIÓN: _____________________________________________________________________________________________________
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6.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
DESARROLLO GENERAL:...