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shock

En esta comunicación nos ocuparemos del control y tratamiento del shock. Al respecto consideraremos varios items.

a) Equipo terapéutico:

Los profesionales encargados del manejo del paciente deben constituir un equipo multidisciplinario coordinado y dirigido por un médico especializado en Terapia Intensiva. Con él colaborarán, según las necesidades, un cardiólogo con experiencia enla patología aguda de la especialidad (Unidad Coronaria, Hemodinamia), un cirujano, un traumatólogo, un neumonólogo, neurólogo, nutricionista y kinesiólogo que maneje la rehabilitación respiratoria y la neuromuscular.

b) Objetivos de la actuación sobre el paciente:

Estos son cinco: 1º- Reconocimiento lo más rápido posible del cuadro de shock para: 2º- Corrección de la causa y/o laagresión inicial desencadenantes. 3º- Corrección de las consecuencias secundarias del shock. 4º- Conservación de funciones vitales comprometidas por el shock. 5º- Identificación y corrección de factores agravantes del shock.

Para el cumplimiento de estos fines y teniendo en cuenta que este cuadro es muy cambiante en cortos lapsos, es importante el control contínuo del paciente en el servicio deTerapia Intensiva. Deseamos aclarar que entre las medidas de rutina mencionadas en la publicación anterior habíamos mencionado la electrocardiografía, e incluimos dentro de ella, además del trazado standard de 12 derivaciones en papel termosensible, el registro contínuo de tres derivaciones precordiales en un cardioscopio. Con esos elementos podemos manejar las alteraciones del ritmo cardíaco y laenfermedad coronaria.

Con la clínica y las medidas sencillas, habituales (tensión arterial determinada con esfigmomanometría, presión venosa central, diuresis horaria), frecuentemente, no es suficiente o confiable o posible poder conocer la fisiopatología y la etiopatogenia y controlar la evolución del cuadro por lo cual se recurre al monitoreo hemodinámico del paciente, método invasivo queconsiste en:



1) colocar un catéter arterial para medir en forma directa las presiones arteriales sistólica, diastólica y media. Esto nos permite conocer en forma indirecta el gasto cardíaco y obtener sangre para medir el estado ácido-base, la pO2 y la pCO2, es decir, el medio interno y la función respiratoria.



2) colocar un catéter de Swan - Ganz ( que posee un balón inflable en elextremo distal) que por vía venosa llega a la aurícula, ventrículo derechos y las arterias pulmonares permitiendo medir las presiones correspondientes por un dispositivo manométrico en su punta. Al inflar el balón y permitir su arrastre por la sangre, la punta del catéter llega a las arterias más finas y queda enclavado. El globo pequeño insuflado interrumpe el flujo sanguíneo por delante del mismo demodo que la punta del catéter donde está el medidor de presión registra las presiones de los capilares pulmonares que tienen los mismos valores que la aurícula izquierda ( presión en cuña o enclavada pulmonar). Esta presión capilar nos permite conocer la precarga o aporte sanguíneo al corazón izquierdo (llenado diastólico) un factor determinante del volumen minuto. También nos permite conocer, enforma indirecta, la distensibilidad y la contractilidad del ventrículo izquierdo. Por último, mediante la técnica de la termodilución se puede conocer el gasto cardíaco (inyección de solución fisiológica estéril y enfriada a determinada temperatura, conocida, en la aurícula derecha y la medición de la temperatura de la mezcla de la sangre con la solución en la punta del catéter ubicada en laarteria pulmonar por un dispositivo adosado y el tiempo requerido para registrar el cambio). También se puede extraer sangre de estas diferentes cavidades para oximetría y así poder encontrar un anormal contenido de O2 en la sangre venosa permitiendo el diagnóstico de un cortocircuito de izquierda a derecha a nivel cardíaco o extracardíaco. La medición de la concentración de O2 de la sangre...