Imss
PARA USO EXLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSSNOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
ST-7
DOMICILIO DE LA EMPRESA: TELEFONO REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 4)EDAD 8) CURP 9) POBLACION O ESTADO 12) UMF DE ADSCRIPCION 13) DELEGACION 10) TELEFONO 11) CODIGO POSTAL 5)SEXO M F 6) ESTADO CIVIL 2) APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S) 7) DOMICILIO: CALLE 3) SEIDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR) NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO DE LA CONSULTA 15) FECHA DIA MES HORA DIA MES AÑO AÑO
HORA
16)DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES)Y TIEMPO DE EVOLUCION
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMICO FUNCIONAL
19) TRATAMIENTO (S)
20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJOINTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO 21) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION22) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL SI NO
OTROS: DESCRIPCION
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
23) INCAPACIDAD INICIAL
NUMERO DEFOLIO
DIA
MES
AÑO
24) AMERITA
NO. DE DIAS 25) SE ENVIA PACIENTE AL SERIVICIO
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE
27) MATRICULA
AUTORIZADOS DE: INCAPACIDAD SI NO 28) FIRMA (MEDICOTRATANTE) 29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ...
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