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ANEXO I
Formulario de Declaración Jurada para acreditar el Valor de Venta del
Concentrado o Equivalente de cada Concesión Minera (Metálica) y Valor del
Componente Minero (No Metálica)
Porel presente documento, yo (1) ............................................................, con D.N.I Nº
…………….., con domicilio en ………………………………………………………………., con
R.U.C. Nº ………..…., con plenoconocimiento y de acuerdo a lo dispuesto por el numeral 5.3
del artículo 5° de la Ley N° 27506, Ley de Canon, DECLARO BAJO JURAMENTO que durante
el año 20…., he realizado ventas de mineralpor un valor de S/. .......... ..... (………………….y
00/100 nuevos soles), cuyo detalle se describen en el cuadro siguiente:
Unidad Económica
Administrativa y/o
Concesión Minera

UbicaciónDepartamento

Provincia

Valor de Venta
Distrito

S/. (2)

Total (3)
La presente declaración jurada, la efectúo de buena fe, basado en el principio presunción de
veracidad consagrado enel numeral 1.7 del Artículo IV del Titulo Preliminar de la Ley N° 27444
- Ley de Procedimiento Administrativo General, expresando conocer las consecuencias de
orden pecuniario, administrativoy penal en caso de comprobarse la falsedad de la presente
declaración.
Lima, ..... de ............... de 20............................................................................................
Firma del Titular, Apoderado o Representante Legal

(1) En caso de persona natural, indicar nombres y apellidos.
En caso de persona jurídica, indicar razón social, R.U.C.,partida registral en la SUNARP,
domicilio de la empresa, así como nombre de su apoderado o representante legal y su
D.N.I.
(2) En caso de metálicos, indicar el valor de venta de concentrado oequivalente. En caso de
no metálicos, indicar el valor del componente minero.
(3) El total del valor de venta deberá ser igual al Estado de Ganancias y Pérdidas del año que
se declara....