informe biomedico funcional

Informe Biomédico Funcional

I. Datos de Identificación del Interesado:

Apellidos


Nombre


Rut


Fecha Nac.


Edad


Teléfono


Celular


E -mailDomicilio


Capacidad legal
 capaz  presunto incapaz con guardador de hecho  menor de edad

II. Datos de Identificación del requirente:

Requiere Trámite
 interesado persona representante  persona a cargo  entidad a cargo

Nombre (PR – PC)

Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR – PC)


Nombre (EC)Identificar Entidad a Cargo

Teléfono


Celular


E - mail


Domicilio


Relación con el interesado



Fecha Eval.


III. Antecedentes biomédicos-funcionales:

CausaDiscapacidad
 Física  Sensorial Visual  Sensorial Auditiva
 Mental / psíquica  Mental / Intelectual
(Puede marcar una o más de una causa)Diagnóstico/s

Código TAPSAA Diagnóstico
(DEIS - MINSAL)__________________________________________________

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Otros:……………………………………………………………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………………………………………………….
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Losdiagnósticos que se registran son solo los más importantes, e decir que sean parte del origen de la discapacidad o que potencialmente tengan implicancia en ella. Todos deben encontrarse presentes almomento de la entrevista.


Opinión profesional sobre estado de salud (III.3):
Estable, escasa posibilidad de variación
Evolución negativa
Evolución positiva

Comentarios (especifique y...