Informe de auditoría de historias clínicas

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INFORME DE AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS EN LA IPS DARSALUD PARA EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2011

Nombre de la IPS: DarSalud I.P.S.
Nit: 830025766
Representante Legal: Javier Gutierres Giraldo
Dirección: Cra 80 No. 34-26 sur. Piso 2
Teléfono: 4535071
Nivel de Complejidad: Primer Nivel

Fecha de la Auditoría: Octubre 22 de 2011

Auditores Responsables:
1.

Objetivo: Verificar laCalidad del diligenciamiento de las Historias Clínicas Odontológicas de la IPS DarSalud, para el primer semestre del año 2011, de acuerdo a los términos legales y a los establecidos por la IPS.

Alcance: El alcance de la Auditoría involucro a todas las Historias Clínicas Odontológicas y a todo el personal que integra el servicio.

Instrumento Aplicado: Protocolo de Auditoría Interna deDarSalud I.P.S.

Metodología para la Evaluación de Historias Clínicas Odontológicas de
Atención Programada

Las siguientes características metodológicas fueron el fundamento para la
evaluación de las Historias Clínicas Odontológicas

MUESTRA UNIDAD
DE
ANALISIS
FACTORES DE
VARIABLES
TECNICA
OBTENCION
INFORMACION
FUENTE
INFORMACION
EVALUADORIPS 10 HISTORIAS CLINICAS Claridad
Letra legible
Uso de tinta negra
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis (registro)
Medicación
Antecedentes Médicos
Antecedentes Odontológicos
Habitos
Evaluación del sistema estomatognatico
Manejo adecuado del odontograma
Elaboración de Remisiones (pertinencia)
Elaboración de Contra-remisión
Medicamentos (Medicación, indicación ydosificación)
Evolución de fechas, número de diente, lugar de cavidad y descripción técnica del procedimiento)
Instrucciones al paciente
Firma, registro y sello
Descripción técnica de Rx
Manejo adecuado de órdenes de servicio (anexos)
Observación Directa a
la Historia Clínica La Historia Clínica ODONTOLOGO

Resultado por Proceso Auditado:

(CUADRO)

Criterio de Calidad: LaHistoria Clínica que se considera de Calidad, será la que cumpla con lo establecido en la Resolución 1995/99, Resolución 58 de 2007 y los Protocolos de Auditoría de Historias Clínicas odontológicas de la IPS DarSalud.

En la presente AUDITORIA se analizaron las Historias Clínicas para consulta Programada, mediante la evaluación del cumplimiento en el registro de los criteriosmínimos establecidos para su diligenciamiento. Como criterios administrativos se consideraron: identificación del paciente, firma y código del profesional que realizó la Historia Clínica y firma y código del profesional que realizó la evolución, como criterios clínicos Anamnesis, examen físico estomatológico, examen dental y periodontal, odontograma, DX ypronóstico, plan de tratamiento y evolución del tratamiento.

Los resultados se presentan teniendo en cuenta:

En primera instancia se evaluó el cumplimiento en el diligenciamiento de cada criterio administrativo y clínico.

En segunda instancia, se calificaron las historias odontológicas según el número de criterios diligenciados,( Calificación Global)

Loideal es obtener una historia clínica con el diligenciamiento total de
En caso de que un criterio no aplique, se asigna el puntaje máximo de la ponderación asignada.

Patrón:

El grado de cumplimiento aceptable del criterio, deberá ser igual o superior al 80%, para ser aceptable.

Excelente : Las que cumplen con el diligenciamiento total de
los criterios (100%),.
Buenas : Lasque diligenciaron entre el 80% y el 99% de
los criterios.
No Aceptables : Las que diligenciaron menos del 80% de los criterios.

Lo ideal es obtener una historia clínica con el diligenciamiento total de sus criterios ya que permite evaluar en forma indirecta la prestación del servicio.

Equivalencia:
RANGO PARAMETRO INTERPRETACIÓN
1 0 a 40 %...
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