Informe Medico"Resumen De Ingreso

Resumen de Ingreso

Maturín, 02 de Febrero del 2012.

-Paciente: xxxxxxxx
-Edad: 3 Meses
-N° Historia: 67.97.64
-Fecha de Nacimiento: 15/10/11
-Fecha de Ingreso a la Institución: 28/12/2011
-Fecha de Ingreso al Servicio: 12/01/2012-Cama: 169


* Motivo de Consulta: Dificultad Respiratoria


* Enfermedad actual: Lactante menor masculino de 3 meses de edad, natural y procedente de la localidad madre refiere inicio de enfermedad actual desde el 21/12/2011 cuando presenta evacuaciones liquidas verdosas con moco sin sangre visible en n° de 4 episodios al día, por lo cual acude a centro asistencial de sulocalidad, donde se indica Enterogermina® y Sales de Rehidratación Oral el cual cumple tratamiento con mejoría de clínica intestinal, el día 24/12/11 presenta fiebre de 39° C, atenuada con Atamel® ,concomitantemente tos húmeda en accesos de 6 golpes de tos ,ruborizante ,en oportunidades emetizante no cianotizante,por lo que consulta nuevamente el 26/12/11 al ambulatorio de su localidad donde se nebuliza yse egresa, posteriormente la madre administra infusión de plantas (Citronela con Cariaquito en dos oportunidades) para el día 27/12/11 presenta dificultad respiratoria motivo por el cual acude nuevamente a centro asistencial de su localidad donde es nebulizado y egresado e indican a la madre que acuda a este centro de salud donde es ingresado previa valoración medica el 28/12/11 a las 12 am enregulares a malas condiciones generales, taquipneico,con tiraje I/C y S/C de moderada intensidad, aleteo nasal y quejido por lo que realizan Rx de tórax evidenciando neumotórax ,procediendo a colocar tubo de tórax derecho sin lograr expansión pulmonar completa, por lo que es evaluado por cirugía de tórax quien indica colocarlo a succión ,se mantiene en observación y por deterioro clínico coninsuficiencia respiratoria tipo II EAB:Ph:7,00;PCO2:66,8;PO2:47,3;HCO3-:16,1;EB:-15,2:SatO2:61,2% se indica su traslado a UCIP, donde ingresa acompañado de residente de guardia en muy malas condiciones generales con tubo de tórax derecho no funcionante ,ingresado en paro cardiorespiratorio que amerito reanimación básica y avanzada por lo que se procedió a realizar secuencia rápida intubación orotraquealcon tubo n° 4 Fr con balón, se dejo a 13 cm de comisura labial y se administraron dosis de adrenalina logrando revertir paro cardiorespiratorio a los 15 min aproximadamente. Permanece en UCIP por 15 días, se retira tubo de tórax izquierdo el día 11/01/12 previa evaluación por cirugía de tórax,(Dr Bellorin) quien plantea que el neumotórax derecho es marginal y se evidencia reexpansión casi totaldel pulmón con engrosamiento pleural, el cual va a persistir por efecto del tubo de tórax como cuerpo extraño, y sugiere se retire tubo de tórax derecho el día 12/01/12 se descarta fistula broncopleural derecha.
* En vista de estar en condiciones estables y no requerir soporte vital avanzado, sé decidió su traslado al servicio de pediatría Medica el día 12/01/12 para continuar vigilancia ytratamiento. El día 31/01/12 se evidencia en Rx de Tórax control, reincidencia de neumotórax derecho por lo cual se solicita reconsulta con cirugía de tórax (Dr Bellorin) el cual sugiere recolocar tubo de tórax en hemitorax derecho, procedimiento realizado el 31/01/12 Hoy 02/02/12 el Pte José Padrón está cumpliendo 37 días de Ingreso hospitalario y 22 días de hospitalización en el servicio, con losdiagnósticos de :

* Sepsis Punto Partida Respiratorio.
* Insuficiencia Respiratoria Tipo II.
* Neumonía Derecha.
* Neumotórax Derecho.

* Actualmente cumple tratamiento con:

* Meropenem: (80mg/kg/día)37 días.
* Linezolid: (10mg/kg/día) 28 días.
* Clindamicina: (40mg/kg/día) 11dias.

*Antecedentes Personales:

Producto de madre de 29 años ,V Gesta,...